Antibiotici

Quanto è appropriata la posologia nella prescrizione dei fluorochinoloni in Medicina generale?

Contesto della domanda

La resistenza ai farmaci antibatterici da parte di agenti infettanti patogeni è diventato uno dei principali problemi in sanità a livello mondiale. Il fenomeno, che riguarda vari microrganismi, ha acquisito dimensioni tali da mettere a rischio i grandi risultati storicamente acquisiti in questo ambito, manifestandosi oltre che nei “setting” ospedalieri anche in pazienti affetti da patologie infettive acquisite in comunità. In particolare, le infezioni di eziologia batterica rappresentano oggi una sfida aperta sia per l’industria farmaceutica sia per gli organi preposti al governo della sanità pubblica. Le implicazioni attribuibili al fenomeno dell’antibioticoresistenza risultano essere l’aumento dei costi sanitari, l’allungamento dei tempi di degenza ospedaliera ed un aumento della mortalità. Secondo stime recenti Centre for Disease Prevention and Control e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità le infezioni da agenti batterici resistenti sono direttamente responsabili di 23.000 decessi/ anno negli USA ovvero circa 25.000 decessi/anno in Europa. I dati riferiti al 2016 riportati nel report annuale dell’European Centre for Disease Prevention and Control, analogamente a quanto registrato negli anni precedenti, mostrano ampie variazioni delle resistenze in funzione delle diverse specie batteriche, sostanze ad azione antibatterica e aree geografiche.

Dal confronto tra i dati sulle resistenze pubblicati nel report dell’ARS su “Antibiotico-resistenza e uso di antibiotici in Toscana” a ottobre 2017 e quelli italiani ed europei pubblicati dall’ECDC, emerge come in Italia e Toscana i valori di resistenza agli antibiotici siano tra i più elevati in Europa per tutti i gruppi di antibatterici presi in esame. Incoraggianti sono i dati toscani che hanno messo in luce una leggera diminuzione nel 2016 rispetto al 2015 per alcuni profili di resistenza. Invece i profili di resistenza a fluorochinoloni in Toscana in batteriemie per Escherichia coli e Klebsielle pneumoniae si mantengono anche nel 2016 su livelli superiori al dato italiano ed europeo.

Relativamente al biennio 2015-2016, l’uso complessivo di antibatterici in Toscana, sia per quanto riguarda l’attività ospedaliera che per quella territoriale, è risultato inferiore a quello registrato a livello nazionale. Pertanto, poiché l’unica sottoclasse ATC che in Toscana è sostanzialmente allineata agli elevati livelli di uso nazionale è costituita dai chinoloni (J01M) in ambito territoriale, si è ritenuta utile un’analisi descrittiva di carattere generale sull’utilizzo di questi farmaci.

In base al meccanismo di azione, i chinoloni sono antibatterici concentrazione-dipendenti. Essi agiscono inibendo l’attività di due enzimi, le Topoisomerasi II e IV, le quali partecipano alla regolazione dei processi metabolici del DNA batterico. Lo spettro di azione della maggior parte dei chinoloni attualmente disponibili è prevalentemente orientato ai bacilli GRAM - aerobi (in particolare Enterobacteriaceae ed Haemophilus spp.), cocchi GRAM - (Neisseria spp. e Morax. catarrhalis) ed agenti intracellulari (Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia ecc.).

Tuttavia, questi organismi possono sviluppare resistenza ai chinoloni. Il meccanismo principale di resistenza è basato sull’effetto prodotto da mutazioni geniche che possono essere spontanee o indotte dall’esposizione ai chinoloni: i meccanismi sono sostanzialmente gli stessi anche se agiscono con diverse prevalenze fra GRAM + e GRAM - così come fra diversi farmaci della stessa classe. È importante sottolineare che la frequenza delle mutazioni che innescano i diversi meccanismi di resistenza è concentrazione dipendente.

La Commissione Terapeutica della Regione Toscana, in data 12/7/2017, ha licenziato le “Le linee di indirizzo di terapia antibiotica nella pratica del medico di Medicina generale (paziente adulto)”. Le indicazioni in esso contenute delineano con chiarezza il posizionamento dei chinolonici nelle strategie terapeutiche più appropriate per la Medicina generale. Sostanze di questo gruppo vengono indicate come prima scelta solo nella broncopneumopatia cronica riacutizza di media gravità (levofloxacina e moxifloxacina) e nella polmonite in presenza di comorbidità (levofloxacina). In tutti gli altri casi sono indicate o come farmaci di seconda scelta o come ulteriore opzione in caso di allergia ad altre molecole di prima scelta o di scarsa risposta al primo trattamento. Significativamente la ciprofloxacina compare solo come seconda scelta nella prostatite acuta e cronica.

Per quanto sopra esposto è sembrato opportuno avviare un’analisi che prendesse in considerazione il dosaggio di tali farmaci come elemento critico alla base dell’azione battericida in vivo.

Risposta alla domanda 

Da quanto esposto si evince come in Toscana l’elevato utilizzo dei farmaci chinoloni si associ a un’alta percentuale di cicli di trattamento in cui la dose totale ricevuta risulta sensibilmente minore rispetto a quella raccomandata per entrambi i farmaci considerati, ciprofloxacina e levofloxacina. Il problema, sommato alla bassa compliance ai trattamenti effettuati in ambito territoriale, ci orienta verso un’attenzione al dosaggio come elemento rilevante nell’approccio alla gestione del fenomeno delle resistenze batteriche.

Autori 

Silvia Forni, Corrado Catalani, Sara D’Arienzo, Giovanna Paggi, Fabrizio Gemmi e Andrea Vannucci - ARS Toscana