Farmaci biologici per l’artrite reumatoide

Cosa accade ai pazienti con artrite reumatoide quando interrompono il primo farmaco biologico?

Contesto della domanda

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria di origine autoimmune che causa dolore, gonfiore, rigidità e perdita della funzione delle articolazioni. Sebbene non sia chiara la causa che determina l’alterazione della risposta immunitaria alla base dello sviluppo della patologia, vi è ampio consenso sull’origine autoimmune della malattia per cui le membrane di rivestimento delle articolazioni vengono attaccate dal sistema immunitario provocando una grave alterazione della conformazione e della funzionalità delle parti colpite.

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, la prevalenza dell’artrite reumatoide nel mondo è tra lo 0,3 e l’1%, con maggiore presenza tra la donne e nell’età avanzata.

Vi sono vari livelli di gravità della malattia. In taluni casi i sintomi sono saltuari, per cui si alternano periodi di remissione a periodi d’improvvisa riacutizzazione. In altri casi la malattia colpisce in maniera pressoché continua per tutta la vita, con gravissimi danni alle articolazioni colpite e conseguente peggioramento della qualità della vita.

L’approccio farmacoterapeutico ha come obiettivo sia alleviare il dolore (analgesici) e l’infiammazione (corticosteroidi e farmaci anti-infiammatori non steroidei) sia modificare il corso della malattia (farmaci antireumatici modificanti la malattia – DMARDs dall’inglese disease modifying antirheumatics drugs). I DMARDs attualmente in commercio possono essere distinti in DMARDs sintetici, o convenzionali, e biologici, di più recente introduzione nella pratica clinica. Questi ultimi sono prodotti attraverso tecniche di ingegneria genetica e vengono generalmente raccomandati in pazienti che non rispondono adeguatamente al trattamento con DMARDs sintetici. I farmaci biologici agiscono interrompendo la cascata di eventi che determinano la risposta infiammatoria alla base dell’artrite reumatoide e possono causare una remissione più o meno duratura della malattia. Sulla base dello specifico meccanismo d’azione, i farmaci biologici per l’artrite reumatoide (bDMARDs) possono essere distinti in due categorie 1) inibitori del Fattore di Necrosi Tumorale a (anti-TNFa), ovvero infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept, e 2) non-anti TNFa, che include farmaci maggiormente eterogenei tra loro, ovvero abatacept, rituximab, anakinra e tocilizumab.

Per quanto riguarda l’utilizzo dei bDMARDs, le linee guida della Società italiana di Reumatologia pubblicate nel 2011 raccomandavano gli anti-TNFa come prima linea di trattamento dopo il fallimento dei DMARDs convenzionali, riservando i bDMARDs non anti-TNFa in seconda linea; le più recenti linee guida EULAR del 2016 invece in generale pongono sullo stesso piano tutti i bDMARDs e prevedono come prima linea di trattamento anche l’opzione di una nuova categoria di farmaci, i cosiddetti tsDMARDs (target sinthetic DMARDs), attualmente rappresentati dagli anti-JAK la cui immissione in commercio è prevista entro qualche mese anche in Italia. L’interruzione della terapia con farmaci biologici è frequente nei pazienti con artrite reumatoide: in alcuni casi la sospensione del farmaco è dettata da una persistente remissione clinica ottenuta; in altri casi, l’interruzione della terapia può essere secondaria all’insorgenza di fenomeni d’intolleranza o fallimento terapeutico primario (non efficacia) o secondario (perdita di efficacia). In questi casi, il ricorso ad un secondo farmaco biologico si rende necessario. Attualmente, non vi è consenso in letteratura su quale sia il miglior approccio per la scelta della terapia biologica di seconda linea per l’artrite reumatoide sebbene la scelta del secondo principio attivo può essere ragionevolmente guidata dal motivo stesso alla base del cambio di terapia. Ad esempio, in caso di una reazione avversa di classe o di fallimento primario del primo biologico potrebbe essere più indicato passare ad una classe di farmaci con meccanismo d’azione differente (swap terapeutico), mentre in caso di perdita di efficacia nel tempo la scelta del secondo biologico potrebbe ricadere su un farmaco appartente alla stessa classe (i.e. switch terapeutico).

Da questo punto di vista le evidenze circa l’utilizzo dei biologici per il trattamento dell’artrite reumatoide in Toscana sono ancora carenti, sebbene di recente sia stata eseguita una revisione sistematica che ha consentito di produrre un algoritmo decisionale per guidare le scelte per la seconda linea di terapia.

L’obbiettivo del presente studio è stato quello di descrivere l’utilizzo dei bDMARDs nella pratica clinica Toscana con particolare riferimento ai nuovi utilizzatori e alle modalità prescrittive successive all’interruzione del primo farmaco biologico.

Risposta alla domanda 

Tra il 2010 e il 2013, in Toscana, circa il 27% dei nuovi utilizzatori di un farmaco biologico per l’artrite reumatoide è risultato persistente al trattamento con il primo e unico farmaco ricevuto durante i 3 anni di osservazione. Inoltre, meno del 18% dei nuovi utilizzatori ha cambiato farmaco senza interrompere la terapia, mentre il 55% circa ha interrotto il trattamento. Tra questi ultimi, il 62% ha poi ripreso la terapia con un bDMARD, nella maggior parte dei casi con il farmaco iniziale.

Autori 

Giuseppe Roberto, Claudia Bartolini e Rosa Gini - ARS Toscana

Nicoletta Luciano, Marta Mosca - Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e Università di Pisa