Conseguenze cliniche ed economiche dello switch ai biosimilari dell’infliximab nei pazienti reumatologici in Toscana

Che effetto ha avuto sui pazienti con artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondilite anchilosante trattati con infliximab il passaggio da infliximab-originator a infliximab-biosimilare raccomandato nel 2015? Quali conseguenze economiche dirette si sono osservate?

Contesto della domanda

L’avvento dei farmaci biotecnologici negli ultimi 20 anni ha rappresentato una rivoluzione nell’ambito della gestione di pazienti con malattie autoimmuni sistemiche e in particolare di quelli affetti da patologie articolari infiammatorie croniche; oggi si stima che le malattie reumatiche rappresentino in Italia la prima causa di dolore e disabilità con un conseguente impatto significativo sulla spesa sanitaria.

Un’importante percentuale di questi pazienti è, nello specifico, affetta da artrite, ovvero una forma di infiammazione ad andamento cronico e progressivo che può colpire sia le piccole (es. mani e piedi) che le grandi articolazioni (es. ginocchia, anche e caviglie) e può o meno interessare anche lo scheletro assiale (rachide e bacino). Nel primo caso si parla di artriti periferiche, tra le quali l’artrite reumatoide è la più comune e nel secondo più generalmente si parla di spondiloartriti, tra cui la spondilite anchilosante e l’artrite psoriasica.

L’artrite reumatoide è oggi la malattia articolare infiammatoria più frequente; si tratta di una malattia immunomediata cronica, progressiva e potenzialmente invalidante, caratterizzata da una sinovite persistente e talvolta da un impegno extra-articolare sistemico. Essa ha un impatto negativo significativo sulla qualità di vita dei pazienti e si associa a un aumentato tasso di mortalità rispetto alla popolazione generale. Ha una prevalenza di circa 3-5 casi ogni 1.000 adulti e colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini con un rapporto di 2-3:1. La malattia ha un picco di insorgenza tra la quarta e sesta decade di vita, ma può esordire ad ogni età.

L’approccio farmacologico attuale delle artriti è mirato, oltre che alla riduzione del dolore (analgesici), al controllo ottimale dell’infiammazione e dell’attività di malattia; per tale motivo i corticosteroidi e i farmaci antinfiammatori non steroidei attualmente sono associati a farmaci in grado di modificare, sin dall’esordio, il naturale decorso della malattia, inibendo la progressione del danno evolutivo e modificandone sostanzialmente la prognosi (Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs).

I costi di queste terapie, in particolare dei DMARD biotecnologici, sono piuttosto elevati. È stato stimato che in Europa la spesa è di circa $10.000 a paziente per anno. L’avvento dei biosimilari ha rappresentato un’opportunità di risparmio per i sistemi sanitari: a parità di efficacia e sicurezza rispetto ai farmaci originator di riferimento, i biosimilari infatti sono commercializzati a prezzi inferiori, determinando, in parallelo e per ragioni di concorrenza, anche una riduzione del prezzo degli originator.

L’introduzione sul mercato dei biosimilari ha ispirato, col passare degli anni, normative di incoraggiamento all’uso di questi farmaci in alcune regioni italiane. In uno studio multicentrico che ha coinvolto 5 regioni italiane, tra cui la Toscana, e ha valutato i report di segnalazione spontanea relativi a reazioni avverse a farmaco indotte da infliximab come farmaco sospetto nel periodo 2015-2017, è stato evidenziato che il rapido aumento dell’utilizzo dei biosimilari di infliximab in tutta Italia è stato accompagnato da un aumento nella segnalazione di reazioni avverse al farmaco. Resta il dubbio, tuttavia, se questo sia un fenomeno legato alla particolare sensibilizzazione alla segnalazione spontanea degli operatori sanitari, legata all’introduzione di nuovi farmaci, oppure se sia un reale problema di sicurezza.

La Regione Toscana dal 2010 ha attuato e implementato una serie di delibere con l’obiettivo di indirizzare i medici verso la prescrizione dei farmaci aggiudicatari di gara, nonché biosimilari. Nel 2015 questa politica ha interessato anche infliximab, per il quale si rendevano disponibili biosimilari. L’obiettivo di questo studio è stato verificare quali fenomeni si sono associati all’introduzione del biosimilare dell’infliximab e all’intervento della Regione Toscana a supporto della sua adozione, in particolare nei pazienti con artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondilite anchilosante.

Risposta alla domanda 

Con l’avvento dei farmaci biosimilari e il contemporaneo intervento della Regione Toscana, si sono osservati sia un inizio della prescrizione di biosimilare nei pazienti naïve, sia lo switch di una proporzione dei pazienti già in trattamento.

Nei pazienti naïve, all’intervento non si sono associate modifiche in termini di traiettorie di trattamento o di esiti di sicurezza, ma vi è stata una consistente intensificazione del monitoraggio.

Nei pazienti in trattamento pregresso si è osservata una lieve modifica della distribuzione delle traiettorie di trattamento associata all’intervento, con una modesta riduzione dei persistenti al trattamento, riconducibile in parte a una interruzione del trattamento, in parte ad uno switch ad altro anti-TNF. Gli accessi al Pronto soccorso sono aumentati, ma non i ricoveri, in particolare l’analisi delle cause di accesso non suggerisce l’insorgenza di un’importante modifica del pattern di eventi avversi. L’intensificazione del monitoraggio è stata considerevole.

Questi dati sembrano suggerire che all’intervento non si sia associato un cambiamento importante dell’efficacia del trattamento, né un peggioramento rilevante del pattern sicurezza, ma un drastico aumento del monitoraggio dei pazienti. Questo potrebbe riflettere un atteggiamento di prudenza dei clinici, che hanno ritenuto opportuno osservare con maggior attenzione il trattamento con un farmaco percepito come non familiare, e dei pazienti che hanno corrispondentemente posto attenzione a non trascurare sintomi sospetti.

Dal punto di vista economico, l’analisi evidenzia come l’introduzione di infliximab-biosimilare si sia associata a una riduzione dei costi diretti di trattamento. Il sensibile incremento degli altri costi di gestione del paziente ha parzialmente colmato tale riduzione, ma il costo complessivo è risultato, ciononostante, notevolmente minore.

La lettura composita della dimensione clinica e della dimensione economica suggerisce l’opportunità, da un lato, di valorizzare la capacità dei ricercatori di monitorare i fenomeni associati a interventi come questo, in modo da consentire a clinici e pazienti di viverli con maggior serenità; dall’altro, di reinvestire una quota delle risorse liberate dall’intervento nella sfera di interesse degli stessi pazienti e clinici che vi sono stati coinvolti, in modo da condividere con essi il beneficio che il sistema ne ha ricavato.

Autori 

Marco Tuccori, Irma Convertino, Sara Ferraro, Luca Leonardi, Ersilia Lucenteforte, Corrado Blandizzi - Università di Pisa

Rosa Gini, Giuseppe Roberto - Agenzia regionale di sanità della Toscana

Giuseppe Turchetti, Valentina Lorenzoni, L. Trieste - Istituto di management, Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento Sant’Anna, Pisa

Marta Mosca, Nicoletta Luciano - Unità operativa Reumatologia, Azienda ospedaliero-universitaria Pisana, Pisa