Uso di antipsicotici nei pazienti affetti da demenza nella regione Lazio

Qual è stato l’uso di antipsicotici per il trattamento dei sintomi psico-comportamentali nei pazienti affetti da demenza nella regione Lazio? E quali effetti ha avuto questo sulla mortalità?

Contesto della domanda

La maggior parte delle persone affette da demenza sperimenta uno o più sintomi comportamentali e psicologici (BPSD) durante il corso della malattia, in particolare nella fase intermedia e in quella più avanzata. I BPSD comprendono, in particolare, alterazioni dell’umore, ansia, sintomi psicotici, sintomi neurovegetativi, disturbi della personalità, agitazione e aggressività. Si tratta di una complessa sintomatologia che è fonte di forte disagio sia per il paziente sia per il caregiver ed è, inoltre, associata ad un aumento dell’onere assistenziale e all’istituzionalizzazione. Poiché la prevalenza della demenza è in aumento, c’è grande interesse nello sviluppo, nell’uso e nella valutazione di efficacia di interventi per il controllo dei sintomi psico-comportamentali della demenza. Per il controllo farmacologico dei BPSD sono largamente utilizzati i farmaci antipsicotici (AP). Gli AP attualmente disponibili vengono distinti, in base al loro meccanismo di azione e al profilo di tollerabilità, in farmaci ‘tipici’ o di prima generazione e ‘atipici’ o di seconda generazione. Le prove disponibili evidenziano una efficacia degli AP piuttosto modesta nel trattamento di agitazione, aggressività e psicosi nei pazienti più anziani, a fronte della significativa occorrenza di effetti collaterali ed eventi avversi, quali ipotensione ortostatica e parkinsonismo, infezioni, cadute, peggioramento di altri sintomi di demenza e occorrenza di eventi cardio e cerebrovascolari. Studi controllati randomizzati e, successivamente, studi osservazionali, hanno mostrato un incremento della mortalità associato all’uso di AP sia tipici sia atipici di circa il 60-70%. Alla luce di tali prove, la Food and Drug Administration e l’European Medicines Agency (e l’Agenzia Italiana del Farmaco nel nostro paese), hanno emesso, tra il 2005 e il 2008, degli avvisi circa il rischio legato all’utilizzo di tali farmaci nelle persone con demenza. Alcuni studi successivi non hanno trovato alcuna differenza nella sopravvivenza a lungo termine tra pazienti con BPSD con e senza trattamento con AP. Nella pratica clinica, gli effetti collaterali associati all’uso di AP tipici nei soggetti anziani con demenza, ha condotto all’utilizzo preferenziale degli AP di seconda generazione la cui somministrazione, a parità di efficacia, ha mostrato un profilo di rischio più favorevole. Rimane, comunque, ancora in discussione se l’uso di AP tipici comportino un rischio di morte più elevato rispetto agli atipici.

Le linee guida nazionali e internazionali raccomandano, come interventi di prima linea per la gestione dei BPSD nella demenza, trattamenti di supporto psicosociale, l’adozione di un approccio multidisciplinare e interventi individualizzati per il paziente e il caregiver. Solo quando i sintomi sono molto disturbanti o quando gli approcci non farmacologici non sono possibili o sono risultati inefficaci, si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento farmacologico con AP. La strategia raccomandata è quella di iniziare il farmaco con un basso dosaggio, aumentare il dosaggio lentamente, eseguire il monitoraggio del paziente e la revisione programmata del trattamento con l’obiettivo di ridurne al minimo la durata. Sono disponibili prove di un ampio utilizzo degli AP per il trattamento del BPSD nelle persone anziane. A seguito degli avvisi sul rischio associato all’uso di AP, il loro uso è diminuito, sebbene i tassi di prescrizione differiscano ampiamente tra i vari Paesi e rimangano elevati, soprattutto tra i pazienti con demenza istituzionalizzati. In Italia, nonostante le avvertenze di sicurezza, tra il 2009 e il 2012 non è stata osservata alcuna diminuzione dell’uso di AP nelle persone con demenza. Inoltre, un recente rapporto dell’Agenzia Nazionale dei Farmaci ha mostrato un costante aumento della prescrizione di AP nella popolazione generale dal 2013 al 2017.

Gli obiettivi dell’analisi condotta nella regione Lazio sono stati due: descrivere i modelli di prescrizione di farmaci AP tra gli anziani con demenza e valutare la mortalità associata all’uso degli AP in questa popolazione a breve e lungo termine.

Risposta alla domanda 

Nel Lazio il trattamento a lungo termine con AP è piuttosto frequente. Una percentuale non trascurabile dei pazienti con demenza ha un periodo di utilizzo più lungo di quanto raccomandato dalle linee guida. Inoltre, la presenza di fattori di rischio cardiovascolare non è risultata associata a una minore prescrizione di AP.

È stato evidenziato un significativo rischio di mortalità a lungo termine dei pazienti assuntori di AP e nessun effetto invece sul rischio di decesso a 30 giorni dal primo uso. In letteratura non sono molti i dati relativi alla mortalità a lungo termine e questi risultati offrono un contributo importante alla discussione ancora in corso sulla sicurezza dell’uso di questi farmaci nei pazienti con sintomi psico-comportamentali della demenza. È necessario sottolineare i limiti legati all’uso di informazioni sullo stato di salute provenienti dai database amministrativi. Tuttavia, in questo studio sono stati considerati molti indicatori per descrivere lo stato di salute della popolazione arruolata ed è stata applicata una rigorosa metodologia di aggiustamento delle stime ottenute nell’analisi multivariata. I nostri risultati indicano la necessità di rinforzare le raccomandazioni di estrema cautela nella prescrizione di antipsicotici alle persone con demenza e BPSD e di un attento monitoraggio nel corso del trattamento.

Autori 

Anna Maria Bargagli, Silvia Cascini, Ursula Kirchmayer, Marina Davoli, Claudia Marino, Nera Agabiti Dipartimento di Epidemiologia, SSR Regione Lazio, ASL Roma 1, Roma, Italia

Nicola Vanacore, Marco Canevelli - Centro per la promozione e valutazione delle politiche di prevenzione delle malattie croniche, Istituto superiore di sanità, Roma, Italia