Analisi delle traiettorie terapeutiche dei farmaci biologici nella psoriasi moderata-severa come indicatori dell’efficacia clinica

Quali sono i principali pattern di terapia nel trattamento della psoriasi moderata-severa e come possono fornire indicazioni utili riguardo al profilo beneficio-rischio dei diversi farmaci biologici?

Contesto della domanda

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute che si manifesta attraverso la crescita anomala dell’epidermide. Colpisce fino al 3% della popolazione italiana e può manifestarsi in qualsiasi periodo della vita con la stessa incidenza tra uomini e donne. Assume molteplici forme cliniche differenti, con caratteristiche diverse in base all’area del corpo interessata. Il sottotipo più comune è la psoriasi a placche cronica, che consiste in lesioni caratterizzate da placche ben demarcate, eritematose e coperte da scaglie desquamanti bianco-argentee. Quando le lesioni insorgono, sono associate a dolore e sanguinamento, oltre che a provocare un disagio sociale dato dall’estetica delle stesse.

Per la scelta terapeutica viene valutata la gravità della malattia in termini di estensione della patologia, grado di infiammazione, sintomi, sedi coinvolte e impatto sulla qualità della vita.

L’insieme di questi parametri di gravità viene inserito in indicatori, tra cui il più diffuso è il Psoriasis Area and Severity Index (PASI)1. Per la psoriasi moderata-severa vengono utilizzate sia terapie topiche e fototerapia (PUVA), che sistemiche. Quest’ultime si distinguono in tradizionali (come ciclosporina, dimetilfumarato e metotrexato) e biologiche appartenenti a diverse classi farmacologiche. Le linee guida italiane, in accordo con quelle europee, raccomandano l’utilizzo di un trattamento biologico solo in caso di inefficacia primaria dei farmaci tradizionali,
privilegiando un’inibitore del Fattore di necrosi tumorale α (antiTNF-α)2, in particolare adalimumab. Gli inibitori delle interleuchine (antiIL-12/233, antiIL-174 e antiIL-235) sono invece raccomandati in caso di fallimento dei precedenti, o nel caso in cui questi siano controindicati, in particolare in caso di scompenso cardiaco
avanzato o tubercolosi latente o pregressa.

Tuttavia, i farmaci tradizionali sono caratterizzati da un meccanismo d’azione immunologicamente aspecifico, che può incrementare il rischio di eventi avversi gravi. Al contrario, i farmaci biologici offrono il vantaggio di un meccanismo d’azione selettivo, che si traduce in una maggiore efficacia terapeutica. Questa si manifesta in una riduzione più significativa della gravità della malattia, con un miglioramento del 70% rispetto al 40% ottenuto con le terapie sistemiche tradizionali entro la ventiquattresima settimana di trattamento. Inoltre, l’interruzione del trattamento con i farmaci biologici è più frequentemente legata all’inefficacia secondaria che all’insorgenza di effetti collaterali.

L’importanza di tale studio sta nell’ottenere una maggior consapevolezza delle modalità con cui è trattata la psoriasi moderata-severa nella pratica clinica, valutando le traiettorie terapeutiche dei farmaci biologici come un indicatore del profilo rischiobeneficio di queste classi farmacologiche, in termini di principio attivo e di durata. Ciò permetterà di adottare regimi terapeutici più conformi alle linee guida, facilitando la durata dell’efficacia delle terapie e la loro gestione da parte di più professionisti medici.

Risposta alla domanda

L’utilizzo dei farmaci osservato nello studio risulta conforme alle linee guida regionali, italiane ed europee. Infatti, i primi trattamenti sistemici consistono nella quasi totalità dei casi (95%) in un farmaco tradizionale e, per le sequenze terapeutiche che prevedono più farmaci, la sequenza più comune coinvolge un antiTNF-α come primo trattamento.

La traiettoria terapeutica più frequente dall’inizio del farmaco biologico è rappresentata dalla monoterapia con secukinumab (antiIL-17). La prescrizione di antiIL-17 si attribuisce a una condizione di psoriasi grave (PASI > 10), tuttavia l’interpretazione di tale risultato è limitata dall’assenza in cartella clinica del valore dell’indicatore di malattia.

L’età è una delle variabili che influenza le traiettorie di trattamento. Nei pazienti più anziani la sequenza terapeutica tende ad essere più uniforme. Questo risultato potrebbe essere influenzato dalla maggiore incidenza di patologie metaboliche e cardiovascolari in questa fascia di età.
Indipendentemente dalla posizione nella sequenza di scelta, ustekinumab (antiIL-12/23), si è dimostrato il trattamento più duraturo, facendo emergere caratteristiche di efficacia, sicurezza e utilità nel contesto reale. In conclusione, questo risultato suggerisce di riconsiderare le opzioni terapeutiche per la psoriasi moderata-severa, orientandosi verso questa classe farmacologica, soprattutto per pazienti con una storia clinica complessa, come resistenza a diversi trattamenti o la presenza di altre diagnosi concomitanti.

Autori

Angela Boccia, Valentina Giunchi, Luca Girau, Carlotta Lunghi, Elisabetta Poluzzi – Dipartimento di Scienze mediche e chirurgiche, Università di Bologna
Michelangelo La Placa, Federico Bardazzi – Unità di Dermatologia del Policlinico di Sant’Orsola-Malpighi, Bologna