Validazione degli algoritmi di selezione dei pazienti reumatologici nei database amministrativi toscani e traiettorie di aderenza ai farmaci biologici modificanti la malattia nell’artrite reumatoide

1. Come possono essere identificati i pazienti con artrite reumatoide all’interno delle banche dati sanitarie regionali della Toscana?

2. Quali sono le traiettorie di aderenza in pazienti reumatologici che vengono trattati per la prima volta con farmaci bDMARDs?

Contesto della domanda 1

L’uso di database amministrativi sanitari per lo svolgimento di studi osservazionali di popolazione si è ampiamente diffuso nella ricerca farmacoepidemiologica, i vantaggi di fonte di dati sono numerosi. Infatti, includendo le informazioni sui servizi sanitari erogati a tutti i pazienti, come visite, ricoveri e prescrizione di farmaci, queste banche dati consentono di effettuare studi su un campione ampio, rappresentativo dell’intera popolazione, e di disporre di un periodo di follow up lungo, particolarmente utile per studi su malattie croniche, come l’artrite reumatoide (AR). In Italia, poiché il Sistema Sanitario Nazionale, e di conseguenza quello Regionale, copre la cura di tutta la popolazione residente sul territorio, le banche dati amministrative sanitarie contengono i dati di tutta la popolazione. Tuttavia, quando si utilizzano le banche dati amministrative sanitarie devono essere presi in considerazione i limiti correlati, come possibili errori di selezione della coorte di studio. Pertanto, per utilizzare i dati amministrativi sanitari per scopi di ricerca è importante la definizione dei casi. I codici amministrativi, come quelli relativi alla classificazione internazionale di malattia, nona revisione, (ICD-9), o all’esenzione per patologia, vengono ampiamente utilizzati per identificare i pazienti dai database amministrativi, ma per verificare l’affidabilità di questo algoritmo, o di algoritmi alternativi, è importante validarli. Questo studio, il cui protocollo è stato registrato su ENCEPP (EUPAS29263) e denominato studio Pathfinder, ha avuto l’obiettivo iniziale di validare quattro algoritmi per la selezione dei pazienti con AR nelle banche dati amministrative toscane e indagare il tempo intercorso tra le informazioni di diagnosi registrate nelle cartelle cliniche e quelle nelle banche dati amministrative.

Risposta alla domanda 1

Nell’analisi di validazione condotta per identificare il miglior algoritmo per la selezione dei pazienti con AR dai database amministrativi sanitari Toscani è stata osservata una bassa sensibilità negli algoritmi che utilizzano il codice AR ICD-9 in associazione alla visita reumatologica e alla prescrizione di bDMARD. Questo risultato evidenzia che la diagnosi estrapolata dagli accessi in Pronto Soccorso e dalle ospedalizzazioni è meno affidabile del codice di esenzione per malattia per la selezione dei veri pazienti positivi (pazienti AR). La natura della fonte di dati utilizzata spiega questo risultato: i pazienti che ricevono uan diagnosi di AR non accedono necessariamente a un ricovero o al pronto soccorso e quindi non vengono rilevati, mentre è più probabile che richiedano una esenzione e siano quindi registrati. Tuttavia, tutti e quattro gli algoritmi testati hanno evidenziato un’alta specificità, valore predittivo positivo e negativo. Questo consente di scegliere il migliore algoritmo a seconda delle necessità del disegno di studio, che può, a seconsa dei casi, necessitare una alta sensibilità o un’alta specificità. Grazie a questo studio sarà quindi possibile valutare con maggior precisione punti di forza e limiti degli studi condotti su questa banca dati in pazienti con AR.

Contesto della domanda 2

L’AR è caratterizzata da sinovite persistente, di solito localizzata nelle articolazioni periferiche, con conseguente distruzione della cartilagine ed erosione ossea che portano a deformazioni articolari e disabilità, che impattano negativamente sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita. L’AR si manifesta più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. Il tasso di prevalenza varia tra lo 0,5% e l’1% con variazioni regionali. In Italia, la prevalenza di AR è di circa 0,3% - 0,7%, con un’incidenza di 48 (intervallo di confidenza 95%, IC, 40-57) casi per 100.000 soggetti/anno per le donne e 20 (95% IC 10-30) casi per 100.000 soggetti/anno per gli uomini. In presenza di uno scarso controllo della malattia o di AR grave, possono svilupparsi manifestazioni extra-articolari come cheratite, granulomi polmonari (noduli reumatoidi), pericardite/ pleurite, vasculite dei piccoli vasi e altri sintomi extra-articolari non specifici. Inoltre, le comorbidità possono contribuire a complicare il quadro clinico. In uno studio prospettico condotto su 114.342 donne, il rischio relativo di infarto miocardico in pazienti con AR era 2,0 (IC 95%, 1,23 - 3,29) rispetto ai pazienti non AR, ed il rischio risultava aumentato a 3,10 (IC 95%, 1,64 - 5,87) in pazienti con AR con almeno 10 anni di malattia. Inoltre, nei pazienti con malattia attiva (punteggio medio di attività di malattia, DAS28> 5,1) il rischio di mortalità è più alto rispetto ai pazienti con bassa attività di malattia (DAS28<3,2), hazard ratio aggiustato 2,43 (95% IC 1,64 - 3,61) [12]. L’AR richiede un trattamento per tutta la vita, quindi la scelta del trattamento più efficace è fondamentale per preservare le articolazioni dei pazienti, la qualità della vita e per controllare le complicanze correlate all’AR.

L’aderenza ai farmaci antireumatici è quindi fondamentale. Il modello delle traiettorie può fornire informazioni interessanti sui comportamenti di aderenza, il cui significato clinico è tuttavia difficile da interpretare. Questo studio, Pathfinder, è stato svolto con l’obiettivo di identificare e descrivere le traiettorie di aderenza ai bDMARDs in Toscana e delinearne i potenziali predittori.

Risposta alla domanda 2

 In questo studio condotto sui database amministrativi sanitari regionali che ha incluso pazienti toscani affetti da AR nuovi utilizzatori di bDMARDs tra il 2010 e il 2015 sono state identificate tre traiettorie di aderenza ai bDMARDs: bassa, medio-alta e alta. La maggior parte dei pazienti analizzati appartiene alle traiettorie di aderenza alta e medio-alta. L’ altra traiettoria (bassa aderenza) è caratterizzata dalla sospensione del trattamento dopo 9 mesi. Il motivo della sospensione del trattamento potrebbe essere legato a ragioni di sicurezza o di remissione di malattia. Studi successivi andranno ad approfondire questi aspetti.

In conclusione, le terapie concomitanti e l’età al basale possono essere designati come possibili fattori predittivi della traiettoria di aderenza.

Autori 

Marco Tuccori, Irma Convertino, Sabrina Giometto, Sara Ferraro, Giulia Valdiserra, Emiliano Cappello, Marco Fornili, Corrado Blandizzi, Ersilia Lucenteforte - Università di Pisa

Rosa Gini - Agenzia regionale di sanità della Toscana

Marta Mosca, Massimiliano Cazzato, Matteo Filippi, Michele Cristofano - Azienda ospedaliero-universitaria Pisana, Pisa

Giuseppe Turchetti, Leopoldo Trieste, Valentina Lorenzoni - Scuola superiore Sant’Anna, Pisa