Quale è stato l'impatto della campagna vaccinale antiCOVID-19 sull’insorgenza di nuovi casi di emofilia A acquisita nella popolazione Toscana?
Contesto della domanda
L'AHA (AHA, dall’inglese acquired hemophilia A) è una rara sindrome emorragica autoimmune che si manifesta per lo sviluppo di autoanticorpi diretti verso il fattore VIII (FVIII) della coagulazione. Tali anticorpi causano la neutralizzazione dell’attività anticoagulante del FVIII e ne aumentano e la velocità di clearance. Gli autoanticorpi prodotti da un paziente con AHA sono policlonali, in prevalenza di tipo IgG1 e IgG4. Essi sono in grado di individuare vari epitopi del FVIII e possono interferire nell’interazione fra FVIII, fattore IX, fattore di Von Willebrand (VWF) e fosfolipidi.
L’AHA è spesso inizialmente riscontrata in ambiente ospedaliero (medicina di urgenza o medicina interna). Tuttavia, in alcuni casi l’AHA può essere sospettata o identificata in maniera casuale, anche in assenza di eventi emorragici, ad esempio durante indagini diagnostiche per altre patologie o durante il monitoraggio dei parametri ematologici che precedono determinati interventi chirurgici. Le emorragie più comuni sono ematomi muscolari e dei tessuti molli e possono determinare una significativa anemizzazione e/o causare compressione di strutture nervose e vascolari, dando luogo ad una sindrome compartimentale. Nei pazienti con AHA possono verificarsi anche emorragie delle mucose, come gengivorragia, metrorragia e sanguinamenti del tratto urinario. Emorragie intracraniche o gastrointestinali ed ematomi retroperitoneali rappresentano manifestazioni più gravi, potenzialmente invalidanti o fatali, e possono essere riscontrate in un numero non trascurabile di casi. La figura 1 mostra il procedimento diagnostico per l’identificazione di un potenziale paziente affetto da AHA. I pazienti emorragici in cui viene rilevato un allungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) possono essere trattati con una terapia trasfusionale con emocomponenti. Nel caso in cui si verifichi una mancata risposta in termini di correzione dell’alterazione dei parametri ematologici di interesse e/o di efficacia antiemorragica, si richiede l’esecuzione del test di miscela (APTT su una miscela costituita da plasma del paziente e da un pool di plasma normale in rapporto 1:1). La mancata o incompleta correzione dell’APTT, conduce all’ipotesi della presenza di un anticorpo. A seguito del test di miscela APTT viene effettuato un dosaggio dei fattori FVIII, VWF, FIX e FXI. Se i risultati mostrano una riduzione del FVIII, viene eseguita la titolazione dell’inibitore anti-FVIII (antiFVIII). La presenza di anticorpi anti-FVIII è indice di AHA.
Figura 1. Algoritmo per la diagnosi differenziale di AHA*
Durante la campagna vaccinale di massa contro il COVID-19 sono stati descritti in letteratura diversi casi di AHA insorti successivamente alla vaccinazione antiCOVID-19. È stata anche suggerita la possibilità di un aumento dell’incidenza di AHA durante la campagna vaccinale rispetto agli anni precedenti. Tuttavia, nel 2021, il clamore mediatico che ha seguito le comunicazioni delle agenzie regolatorie nazionali e internazionali riguardanti i rari eventi trombotici causati da alcuni vaccini antiCOVID-19 potrebbe aver causato un aumento dell’attenzione rispetto ai disordini di tipo coagulativo e di conseguenza anche un aumento della probabilità di screening e diagnosi di queste condizioni, anche nella loro manifestazioni meno gravi. Pertanto, questo fenomeno potrebbe aver causato un aumento dell’incidenza osservata di AHA durante la campagna vaccinale, sebbene non necessariamente corrispondente ad un aumento dell’incidenza reale della malattia nella popolazione (i.e. detection bias). Lo stesso clamore mediatico rispetto i disordini della coagulazione e la vaccinazione antiCOVID-19, potrebbe avere influito sulla probabilità di segnalazione dei casi di AHA osservati successivamente alla somministrazione del vaccino come sospette reazioni avverse alla vaccinazione antiCOVID-19 stessa (i.e. notoriety bias). Di certo, sulla base delle evidenze attualmente disponibili non è possibile né escludere né confermare l’esistenza di un possibile nesso causale tra la vaccinazione antiCOVID-19 e l’insorgenza di AHA.
Risposta alla domanda
Le evidenze generate da questo studio, sebbene non possano essere considerate conclusive, non supportano l’ipotesi di un aumento dei casi di AHA nella popolazione Toscana durante la campagna vaccinale antiCOVID-19 rispetto al passato. Ulteriori studi osservazionali su larga scala saranno comunque necessari per escludere qualsiasi ruolo delle vaccinazioni antiCOVID-19 nell’insorgenza di AHA.
Per comprendere la metodologia adottata per giungere a questa risposta e visionare i risultati dettagliati consulta il capitolo di riferimento:
Autori
Giuseppe Roberto, Ola Paoletti, Giulia Hyeraci, Rosa Gini - Agenzia regionale di sanità della Toscana, Firenze
Daniele Focosi - Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa, Officina Trasfusionale di Area Vasta Nord-Ovest, Pisa
Massimo Franchini - Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Ospedale Carlo Poma di Mantova, Mantova
Marco Tuccori, Sara Ferraro - Università di Pisa, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Unità di Farmacoepidemiologia, Pisa