Farmaci oncologici

Come è cambiato tra il 2009 e il 2017 il trattamento farmacologico di prima linea dei pazienti non operati con NSCLC diagnosticati presso l’Azienda ospedaliero-universitaria Senese?

Contesto della domanda

Il cancro al polmone è il tumore più comunemente diagnosticato in tutto il mondo (2,09 milioni di casi nel 2018). Rappresenta il 14,5% del totale dei casi di cancro negli uomini e l’8,4% nelle donne, costituendo la principale causa di morte per cancro negli uomini (22,0%).

L’incidenza del tumore polmonare varia sensibilmente per genere. Nel 2018, in Toscana è stata stimata un’incidenza pari a 1900 nuovi casi tra gli uomini e 1000 nuovi casi tra le donne.

Sulla base delle caratteristiche istologiche, l’Organizzazione Mondiale della Sanità divide il cancro del polmone in due classi: il carcinoma polmonare a piccole cellule e il carcinoma polmonare non a piccole cellule (Non Small Cell Lung Cancer - NSCLC). Quest’ultimo rappresenta l’85% di tutti i casi di cancro al polmone.

La formulazione di una diagnosi di NSCLC avviene solitamente sulla base di esami radiologici (rx torace e successiva tomografia computerizzata) e della valutazione anatomopatologica di un campione biologico.

Nelle fasi iniziali della malattia il NSCLC non mostra sintomi clinici evidenti ed il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla resezione chirurgica del tessuto neoplastico. Tuttavia, spesso accade che la diagnosi di NSCLC venga fatta quando oramai il tumore è già in fase avanzata (metastatico) e quindi non più eleggibile alla resezione chirurgica, per cui il trattamento farmacologico diviene di fondamentale importanza.

Nell’ultimo decennio, il trattamento farmacologico del NSCLC non operabile, ha subito una vera e propria rivoluzione grazie all’entrata in commercio delle nuove terapie mirate verso specifici bersagli molecolari, la cosiddetta target therapy, e dei farmaci immunoterapici, le quali si sono aggiunte alla chemioterapia standard. Alcuni di questi nuovi farmaci possono essere utilizzati in prima linea oppure possono essere utilizzati in seconda linea dopo.

Chemioterapia standard

La chemioterapia standard si basa su farmaci ad azione citotossica quali: paclitaxel, docetaxel, pemetrexed, cisplatino, carboplatino, gemcitabina, etoposide e vinorelbina. Carboplatino o cisplatino possono essere somministrati in schemi di combinazione a due farmaci e l’associazione e l’utilizzo variano in base alle comorbidità, all’età, all’istologia dell’NSCLC.

Target therapy

In questa categoria rientrano diverse classi di farmaci in grado di contrastare i meccanismi specifici alla base dello sviluppo dei singoli tumori. Tra questi ci sono gli inibitori del fattore di crescita vascolare, o VEGF, gli inibitori tirosin-chinasici diretti verso il recettore del fattore di crescita epiteliale, o EGFR, gli inibitori del gene del recettore tirosin-chinasico del linfoma anaplastico, o ALK, e gli inibitori della via RAS/ RAF/MEK/ERK mediata da BRAF. I farmaci che appartengono a queste ultime tre categorie vengono utilizzati esclusivamente in presenza di mutazioni, rispettivamente, di EGFR e ALK e BRAF, individuabili con appositi test molecolari, la cui esecuzione è quindi diventata routinaria negli ultimi anni.

Tra questi sono autorizzati per il trattamento di prima linea i farmaci che hanno come bersaglio VEGF commercializzati per il trattamento dell’NSCLC (bevacizumab, nintedanib), i farmaci diretti verso EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) e gli inibitori di ALK (crizotinib, ceritinib e alectinib).

Immunoterapia

Tra gli ultimi farmaci autorizzati dall’Agenzia europea del farmaco per il trattamento dell’NSCLC ci sono gli anticorpi monoclonali immunoterapici. Il nivolumab e il pembrolizumab, approvati rispettivamente nel 2015 e a fine 2016, sono in grado di mantenere attiva la risposta del sistema immunitario nei confronti del tumore. Il nivolumab è raccomandato per il trattamento dell’NSCLC localmente avanzato o me-tastatico dopo una precedente chemioterapia negli adulti, mentre il pembrolizumab è indicato anche come prima linea di trattamento negli adulti il cui tumore esprime PD-L1 con tumour proportion score ≥ 50 % in assenza di mutazione di EGFR o ALK.

Risposta alla domanda 

Rispetto al periodo 2009-2013, tra il 2014 e il 2017 vi è stato un maggior ricorso a farmaci innovativi, come target therapy e immunoterapie, per il trattamento di prima linea dei pazienti non operati con NSCLC diagnosticato presso l’AOUS. Concomitantemente è cresciuta la registrazione dell’utilizzo dei test di caratterizzazione molecolare del tumore necessari ad orientare la scelta farmacoteraputica. I pazienti trattati con una target therapy che non avevano un test dell’EGFR registrato nel referto della valutazione anatomo-patologica sono passati dal 42% nel 2009-2013 all’8% nel 2014-2017. I pazienti che hanno ricevuto una terapia target tra il 2014 e il 2017 (9%) sono stati una percentuale doppia rispetto al periodo 2009-2013 (4,4%). Gefitinib (n=22) e erlotinib (n=21) sono state le target therapy più utilizzate. Nel 2017 sono state osservate le prime immunoterapie con nivolumab (n=2) e pembrolizumab (n=1).

Autori 

Giuseppe Roberto, Claudia Bartolini, Rosa Gini - ARS Toscana

Andrea Spini, Sandra Donnini - Università di Siena

Cristiana Bellan, Folco Furiesi, Lorenzo Leoncini, Silvano Giorgi, Pietro Rosellini, Alessandra Pascucci, Marina Ziche - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Alessandro Barchielli, Adele Caldarella, Marco Zappa - Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica

Francesco Salvo – Université de Bordeaux