Il 31 marzo l'ISTAT ha pubblicato l’aggiornamento annuale degli indicatori demografici, un’occasione per fotografare la struttura per età della popolazione residente e analizzare i principali movimenti demografici, i cui effetti si dispiegano nel tempo, data la lentezza con cui queste dinamiche modificano il loro trend.

A cura di:  M. Puglia, C. Milli, F. Voller

Prosegue il percorso di approfondimento, sul nostro sito web, dei temi trattati dall’indagine EDIT 2025, avviata dall’Agenzia reginale di sanità nel 2005 e diventata nel tempo una delle esperienze di monitoraggio più durature a livello nazionale sulla popolazione adolescente.

In questo episodio ci occupiamo di comportamenti sessuali e identità di genere, gioco d’azzardo e del fenomeno del bullismo e cyberbullismo:

• Sessualità e relazioni in adolescenza: cambiamenti in atto e criticità emergenti
• Identità di genere: una componente importante del benessere adolescenziale
• Bullismo e cyberbullismo: fenomeni in calo, ma con impatti ancora rilevanti
• Gioco d’azzardo: un comportamento diffuso, con criticità da monitorare

Sessualità e relazioni in adolescenza: cambiamenti in atto e criticità emergenti

I dati dell’indagine delineano una sessualità più tardiva e meno differenziata per genere rispetto al passato, ma evidenziano alcune criticità a cui prestare attenzione: riduzione dell’uso del profilattico, conoscenze ancora limitate sulle malattie a trasmissione sessuale (MTS)e una presenza non trascurabile di violenza nelle relazioni. Rafforzare l’educazione alla sessualità e all’affettività, migliorare l’accesso a informazioni corrette e sviluppare competenze emotive e relazionali rimane una priorità di salute pubblica.

Sessualità più tardiva e meno differenziata per genere

Nel 2025 poco più di un adolescente toscano su tre (34,5%) risulta sessualmente attivo, una quota in decisa diminuzione rispetto a vent’anni fa, quando la percentuale superava il 40% (41,4% nel 2005; p<0,001). Il calo riguarda soprattutto i maschi e si inserisce in un quadro di trasformazioni osservate anche a livello europeo, legate alla crescente centralità della vita digitale, a relazioni affettive più stabili e a una riduzione delle occasioni di socialità informale.

Il primo rapporto sessuale avviene oggi prevalentemente tra i 15 e i 16 anni, fascia in cui si colloca oltre la metà degli adolescenti (52,4%), mentre circa uno su quattro (26%) riferisce un primo rapporto prima dei 15 anni, una quota in diminuzione rispetto al 2005.

Le differenze di genere, che in passato erano marcate, risultano ormai quasi annullate: maschi e femmine presentano percentuali molto simili sia di attività sessuale sia di età al primo rapporto.

Età al primo rapporto sessuale, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che hanno avuto almeno un rapporto sessuale nella vita

Relazioni più stabili

Nel tempo si osserva un cambiamento nei modelli relazionali, con esperienze affettive mediamente più stabili. In media, gli adolescenti sessualmente attivi dichiarano due partner, in diminuzione rispetto ai 2,4 del 2008. Più di uno su due (54,7%) riferisce di aver avuto un solo partner, mentre circa uno su sette (14,7%) dichiara quattro o più partner nel corso della vita.

Le differenze di genere, storicamente molto evidenti, risultano oggi fortemente attenuate: la quota di chi riferisce quattro o più partner è simile tra maschi (15,4%) e femmine (14%; p<0,01).

Rimane invece un elemento di differenziazione legato al primo rapporto sessuale precoce: chi ha avuto il primo rapporto a 14 anni o prima riporta mediamente un numero più elevato di partner (quasi tre contro meno di due), senza differenze rilevanti tra maschi e femmine. 

Comportamenti a rischio prima del rapporto: livelli stabili nel tempo

Circa un adolescente su sei (16,8%) dichiara di aver consumato alcol o sostanze prima dell’ultimo rapporto sessuale, un valore rimasto sostanzialmente stabile nel tempo. Se in passato questo comportamento era più diffuso tra i maschi, oggi il divario di genere si è ridotto: quasi uno su cinque tra i maschi (18,8%) e circa una su sette tra le femmine (14,8%) riferisce questo comportamento (p=0,076), indicando una progressiva convergenza dei profili di rischio. 

Rapporti non protetti: una vulnerabilità ancora diffusa

All’ultimo rapporto sessuale poco meno di sei adolescenti su dieci (59,6%) dichiarano di aver utilizzato il profilattico, confermando un calo costante negli ultimi vent’anni. I maschi restano più propensi all’uso rispetto alle femmine (circa due su tre contro poco più di una su due; 63,3% vs 55,9%; p<0,05).

L’uso del profilattico diminuisce inoltre con l’età, passando da circa due terzi tra i 14enni (66,4%) a poco più della metà tra i 19enni (50,8%), ed è meno frequente tra chi ha avuto un primo rapporto sessuale in età precoce (53,7%).

Uso del profilattico durante l’ultimo rapporto sessuale, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che hanno avuto almeno un rapporto sessuale nella vita

Accanto al calo del profilattico, emerge una quota non trascurabile di adolescenti che riferisce rapporti sessuali senza alcuna protezione: quasi uno su cinque (17,2%) non ha utilizzato alcun metodo anticoncezionale all’ultimo rapporto; circa uno su quaranta (2,5%) ha fatto ricorso al coito interrotto e uno su venti (5,3%) non ricorda il metodo utilizzato. Il mancato uso del profilattico risulta più frequente nelle relazioni stabili, confermando una percezione del preservativo prevalentemente come strumento anticoncezionale piuttosto che come mezzo di protezione dalle malattie sessualmente trasmesse.

Conoscenze ancora parziali sulle malattie a trasmissione sessuale

Circa tre adolescenti su quattro (76,8%) dichiarano di sapere cosa siano le malattie sessualmente trasmesse, ma le conoscenze specifiche risultano ancora limitate. Meno della metà riconosce infezioni come l’HPV (47,2%) o la sifilide (45,3%), mentre circa uno su tre identifica la gonorrea (33,5%) e meno di uno su tre l’epatite (30,1%).

Le femmine risultano mediamente più informate dei maschi. Le conoscenze aumentano con l’età – da circa due terzi tra i 14enni (66,7%) a oltre quattro su cinque tra i 19enni (84,7%) – e sono più elevate tra chi è sessualmente attivo (quasi nove su dieci contro il 73%). Resta comunque una quota (circa uno su dodici, 8%) che indica erroneamente malattie non trasmissibili sessualmente.

La percezione del rischio è elevata: quasi nove adolescenti su dieci (89,6%) riconoscono il rapporto non protetto come comportamento a rischio.

Comportamenti ritenuti un rischio per la trasmissione di una MST*, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che sanno cosa sono le MST

Violenza nelle relazioni: un fenomeno diffuso e trasversale al genere

Tra gli adolescenti che hanno avuto una relazione sentimentale nell’ultimo anno, circa uno su sette (14%) riferisce almeno un comportamento violento, senza differenze significative tra maschi e femmine (13,6% vs 14,5%; p=0,475).

Le forme più frequenti riguardano il controllo e la limitazione della libertà personale (5,8%) e l’aggressione verbale (5,7%), mentre il 3,3% riferisce episodi di violenza fisica. Anche il controllo digitale, le minacce via messaggio e la coercizione sessuale (2,9%) interessano una quota significativa di adolescenti.

Le forme di violenza non mostrano differenze nette tra generi, confermando che la vulnerabilità è trasversale ed è legata più alle dinamiche della relazione che al genere dei partner.

Percezione della violenza: le forme esplicite sono più riconosciute

La maggior parte degli adolescenti riconosce con chiarezza le forme più esplicite di violenza: oltre nove su dieci identificano come tali la costrizione sessuale, le percosse o la richiesta insistente di immagini intime.

La consapevolezza è invece più bassa per le forme di violenza psicologica e controllo, come la gelosia eccessiva (circa sette su dieci, 72,7%) o l’isolamento dagli amici (poco più di otto su dieci, 85%), con differenze significative tra maschi e femmine. Rimane quindi una zona grigia nella capacità di riconoscere la violenza relazionale meno esplicita.

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 Identità di genere: una componente importante del benessere adolescenziale

L’indagine EDIT 2025 conferma che l’identità di genere rappresenta un aspetto rilevante del benessere adolescenziale, in una fase della vita in cui fattori psicologici, familiari e sociali incidono profondamente sulla percezione di sé.

I dati mostrano che una quota minoritaria ma significativa di adolescenti vive esperienze di incongruenza di genere, spesso accompagnate da maggiori fragilità relazionali e da un rischio più elevato di discriminazione e vittimizzazione.

Promuovere ambienti scolastici sicuri, accoglienti e competenti rispetto alla diversità di genere è fondamentale per sostenere il benessere e prevenire effetti negativi sulla salute fisica e psicologica in una fase di sviluppo particolarmente sensibile.

Incongruenza di genere: una realtà minoritaria ma significativa

Circa tre adolescenti su cento riferiscono un’identità di genere non corrispondente al sesso assegnato alla nascita, senza differenze significative tra maschi e femmine.

Nel dettaglio, l’incongruenza di genere è dichiarata dal 3% dei maschi biologici e dal 2,4% delle femmine biologiche, con una riduzione rispetto al 2022 tra le ragazze. Le identità riportate includono persone transgender (0,6%), chi si definisce “né maschio né femmina” (0,6%) e chi indica un’identità “altra” (0,8%). 

Identità non-cisgender, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni

Espressione di genere e scuola: inclusione ancora incompleta

Circa un adolescente su venticinque (4,2%) dichiara di non sentirsi libero di esprimere il proprio genere, con una quota più elevata tra i maschi (5,2%) rispetto alle femmine (3,2%).

Tra chi non si riconosce nel sesso assegnato alla nascita, quasi tre su dieci riferiscono disagio nell’utilizzare i servizi igienici scolastici corrispondenti al sesso biologico. Questo dato segnala come gli ambienti scolastici non siano sempre percepiti come pienamente inclusivi e capaci di rispondere ai bisogni di tutti gli studenti.

Incongruenza di genere: percorsi sessuali più precoci e complessi

Gli adolescenti che non si riconoscono nel sesso assegnato alla nascita riportano più frequentemente un primo rapporto sessuale in età precoce: circa uno su due lo ha avuto prima dei 15 anni, contro circa uno su quattro tra i coetanei che si riconoscono nel sesso biologico (50,1% vs 25,6%).Anche il numero medio di partner risulta più elevato (3,2 contro 2), suggerendo percorsi sessuali più precoci e articolati.

Queste differenze possono riflettere una maggiore fragilità relazionale o una ricerca anticipata di riconoscimento e conferme identitarie.

Maggiore esposizione a bullismo e cyberbullismo

Una delle principali aree di vulnerabilità riguarda le relazioni sociali e il rischio di vittimizzazione. Circa un adolescente su quattro con incongruenza di genere (26,2%) riferisce di aver subito episodi di bullismo o cyberbullismo nell’ultimo anno, contro poco più di uno su dieci(12,3%) tra chi si riconosce nel sesso biologico.

Questa maggiore esposizione conferma evidenze internazionali e richiama la necessità di rafforzare le azioni di prevenzione, protezione e supporto nei contesti educativi.

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 Bullismo e cyberbullismo: in calo, ma con impatti ancora rilevanti

Bullismo e cyberbullismo sono in diminuzione, ma continuano a rappresentare fenomeni rilevanti per il benessere adolescenziale. La polarizzazione di genere nelle forme subite e agite, la presenza di episodi discriminatori e il coinvolgimento degli spettatori indicano la necessità di interventi integrati, capaci di combinare educazione digitale, sviluppo delle competenze relazionali, partecipazione attiva degli studenti e supporto psicologico anche nei contesti scolastici.

Un fenomeno in diminuzione ma che continua a incidere sul benessere

Nel 2025 circa un adolescente toscano su otto (12,7%) riferisce almeno un episodio di bullismo o cyberbullismo nell’ultimo anno. Il dato conferma il calo già osservato nel 2022 (15,5%) e si mantiene inferiore ai livelli pre-pandemici. Nonostante la riduzione, il fenomeno continua a rappresentare una criticità rilevante, soprattutto per l’impatto sul benessere psicologico, sulle relazioni sociali e sul clima scolastico.

Le ragazze risultano più esposte rispetto ai maschi (15,8% vs 9,9%; p<0,001), suggerendo una maggiore vulnerabilità alle forme di prepotenza verbale e relazionale. Il calo osservato rispetto al 2022 è in larga parte attribuibile al ritorno stabile alla didattica in presenza e alla normalizzazione delle relazioni offline dopo la pandemia.

Prepotenze soprattutto “di persona”, con differenze di genere

Tra gli adolescenti che hanno subito episodi di bullismo o cyberbullismo, tre su quattro (74,8%) riferiscono prepotenze avvenute di persona, mentre meno di uno su dieci (8,5%) esclusivamente online; circa uno su sei (16,7%) ha sperimentato entrambe le modalità.

Le differenze di genere sono evidenti: i maschi riportano più spesso episodi offline (81,4%), mentre tra le ragazze è maggiore la componente online (9,8%) e soprattutto quella mista (19,7%).

Il cyberbullismo esclusivo cala in modo significativo rispetto al 2022 (16,9% vs 8,5%; p<0,001), in linea con l’aumento delle occasioni di contatto diretto. Gli adolescenti stranieri risultano più esposti alle prepotenze online (14,5% vs 8% tra gli italiani).

Tipologia di messa in atto degli episodi di bullismo e/o cyberbullismo subiti, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che hanno subito almeno un episodio di bullismo e/o cyberbullismo nell’ultimo anno

Relazioni familiari e sociali: un forte legame con il vissuto di  vittimizzazione

Chi subisce bullismo presenta più frequentemente rapporti familiari problematici: oltre uno su cinque (23,4%) riferisce relazioni “così così” o peggiori, contro il 12,4% di chi non ha subito prepotenze.

Anche la qualità delle relazioni con i pari risulta compromessa: il 71,9% delle vittime riferisce rapporti molto o abbastanza buoni, rispetto al 90,8% tra chi non ha vissuto episodi di bullismo.

Questi dati suggeriscono una relazione bidirezionale tra difficoltà relazionali e vittimizzazione, con implicazioni importanti per il benessere emotivo e scolastico.

Episodi nella popolazione generale: offline più frequente dell’online

Considerando l’intero campione, l’11,5% degli adolescenti ha subito bullismo offline nell’ultimo anno, mentre il 3,2% riferisce episodi di cyberbullismo. Entrambe le forme risultano più frequenti tra le ragazze. La vittimizzazione online diminuisce con l’età, passando dal 5,3% tra i 14enni al 2,3% tra i 19enni, indicando una maggiore esposizione degli adolescenti più giovani.

Bullismo offline: forme relazionali le più diffuse, differenze di genere consolidate

Tra chi ha subito bullismo di persona, le modalità più frequenti sono prese in giro (83,7%), offese (76%), esclusione dal gruppo (69,8%) e scherzi pesanti (58,9%). Le forme fisiche sono meno comuni ma non trascurabili: aggressioni (40,6%) e minacce (43,5%).

Le differenze di genere sono stabili nel tempo: i maschi risultano più esposti ad aggressioni, minacce, furti ed estorsioni; le ragazze a forme di bullismo relazionale e psicologico, come esclusione, prese in giro e offese.

Tipologia* degli episodi di bullismo offline (di persona) subiti, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che hanno subito almeno un episodio di bullismo offline (di persona) nell’ultimo anno

Cyberbullismo: meno diffuso, ma con manifestazioni più gravi

Rispetto al 2022 diminuisce la quota di adolescenti che subisce cyberbullismo, ma le modalità restano spesso particolarmente invasive:le forme più frequenti includono messaggi offensivi (82,5%), diffusione di affermazioni denigratorie (68,8%) ed esclusione dai gruppi online (56,9%).

Le ragazze risultano più esposte ad attacchi relazionali, mentre i ragazzi riportano più episodi aggressivi legati al gaming (insulti nei giochi online: 60,5% vs 35,8%; p<0,05), minacce e furto d’identità. Una quota più ridotta ma significativa riguarda violazioni della privacy, come la diffusione di immagini modificate (24,7%) o contenuti sessuali (17,2%).

Prepotenze discriminatorie: un fenomeno non marginale

Una parte delle prepotenze è motivata da discriminazione: il 7,4% degli adolescenti riferisce episodi legati all’etnia, il 4,3% all’orientamento sessualee il 3,3% all’identità di genere. Queste forme sono più frequenti tra le ragazze e, nel caso delle discriminazioni etniche, la differenza è statisticamente significativa. Si tratta di forme spesso meno visibili, ma associate a un carico emotivo particolarmente elevato.

Benessere psicologico: un impatto molto forte della vittimizzazione

Il distress psicologico è più che doppio tra chi ha subito bullismo o cyberbullismo: 56,4% contro 24,8%. La differenza è ancora più marcata tra le ragazze (67,7% vs 38,6%; p<0,001), confermando la stretta connessione tra vittimizzazione e salute mentale.

Prepotenze agite in calo ma non trascurabili, il ruolo degli spettatori

Nel 2025 il 4,5% degli adolescenti riferisce di aver agito episodi di bullismo o cyberbullismo nell’ultimo anno (6% dei maschi e 2,9% delle femmine), in calo rispetto alle prime edizioni dell’indagine.

Tra le motivazioni emergono la percezione della violenzacome strumento per risolvere i problemi (20,3%) e il desiderio di intimidire (8,8%), mentre una quota molto ampia indica “altro”, suggerendo dinamiche complesse.

Il ruolo degli spettatori appare cruciale: oltre la metà degli adolescenti ha assistito a episodi di bullismo offline e un quarto online. Le reazioni variano, ma le ragazze intervengono più spesso (10,4% vs 6,9%), mostrando una maggiore propensione alla difesa delle vittime.

Motivazione che ha portato ad agire prepotenze (di persona e/o online) sugli altri, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni che hanno agito bullismo e/o cyberbullismo sugli altri nell’ultimo anno

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 Gioco d’azzardo: un comportamento diffuso, con criticità da monitorare

Il gioco d’azzardo tra gli adolescenti toscani appare complessivamente stabile, ma presenta diverse criticità: forti differenze di genere, aumento della spesa elevata, crescita del gioco online e una quota non trascurabile di giovani con segnali di gioco problematico.

La diffusione di queste pratiche si inserisce in un contesto di progressiva normalizzazione sociale del gioco, favorita dall’accessibilità delle offerte e dalla digitalizzazione.

I dati suggeriscono la necessità di azioni di prevenzione mirate, capaci di rafforzare la consapevolezza dei rischi, limitare l’accesso dei minori e intercettare precocemente le situazioni di maggiore vulnerabilità, soprattutto nella tarda adolescenza.

Diffusione del gioco: stabilità nel tempo e forti differenze di genere

Nel 2025 circa tre adolescenti toscani su dieci (31,4%) riferiscono di aver giocato d’azzardo almeno una volta nella vita. Il dato mostra una marcata differenza di genere: la quota sale al 42,6% tra i maschi, mentre si ferma al 19,1% tra le femmine.

La diffusione del gioco aumenta con l’età, passando dal 19,5% tra i 14enni al 44,7% tra i 19enni. I giovani italiani giocano più frequentemente rispetto agli stranieri e ai nativi stranieri.

Rispetto al 2022 il fenomeno appare sostanzialmente stabile, ma su livelli inferiori rispetto alle prime edizioni dell’indagine, quando oltre la metà degli adolescenti riferiva esperienze di gioco (2008–2011).

Gioco d'azzardo nella vita (giocato almeno una volta), per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni

Tipologie di gioco: preferenze fortemente differenziate per genere

Le modalità di gioco mostrano una netta segmentazione di genere. Le ragazzesi orientano soprattutto verso attività a bassa soglia, come i gratta e vinci (85,6%), mentre i maschi privilegiano forme di gioco considerate a maggiore intensità, come le scommesse sportive (71,5%), le slot machine (42,2%) e il biliardo (42,4%). Restano diffuse anche altre attività, come bingo e giochi di carte.

Le diverse preferenze riflettono profili di rischio differenti, con alcune tipologie di gioco ­-scommesse e slot, più tipiche dei maschi – associate nella letteratura a un maggior potenziale di dipendenza.

Dove si gioca: spazi fisici ancora prevalenti, ma cresce l’online

I luoghi del gioco restano prevalentemente fisici: un quarto dei giocatori (25,8%) ha giocato in sale da gioco o ricevitorie, una quota in calo rispetto al passato ma ancora dominante.

Il gioco online rappresenta ormai il 12,9% delle modalità di accesso, con una differenza di genere molto marcata (21,4% tra i maschi contro 3,7% tra le femmine). La crescita del gioco digitale segue i trend nazionali ed europei e rappresenta una sfida rilevante per il controllo dell’accesso dei minori.

Spesa nel gioco: aumentano gli importi più elevati

Tra gli adolescenti che hanno giocato nell’ultimo mese, circa un terzo (34,5%) dichiara una spesa inferiore ai 10 euro. Tuttavia, quasi uno su dodici (7,9%) riferisce di aver speso più di 50 euro, una quota quasi raddoppiata rispetto al 2022 (4,2%).

Gli importi più elevati (oltre 90 euro) riguardano soprattutto i 19enni (9,8%) e i giovani stranieri (14,7%), segnalando possibili vulnerabilità economiche e comportamentali che meritano attenzione.

Gioco problematico: un rischio concentrato tra i maschi

Il 7,9% degli adolescenti ottiene un punteggio positivo al Lie/Bet Questionnaire, indicatore di rischio di gioco problematico. Anche in questo caso il divario di genere è molto marcato: 13,1% tra i maschi contro 2,3% tra le femmine.

La quota di giocatori a rischio risulta in aumento rispetto al 2022 e indica una crescita delle forme più disfunzionali del comportamento di gioco, in particolare tra i ragazzi.

L’associazione con altri comportamenti a rischioè netta: tra chi usa sostanze il Lie/Bet positivo sale al 16,9%, e tra chi pratica binge drinking raggiunge il 15,9%. La relazione con il bullismo è meno evidente, mentre quella con il distress psicologico mostra un legame complesso ma non univoco.

Profilo di gioco problematico, per genere – Valori per 100 rispondenti d’età 14-19 anni

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Nel complesso, i dati dell’indagine EDIT 2025 delineano un’adolescenza in profonda trasformazione, caratterizzata da cambiamenti nei comportamenti e nelle relazioni.

Sessualità, gioco d’azzardo e bullismo mostrano andamenti diversi, con alcuni segnali positivi e nuove aree di vulnerabilità che richiedono attenzione.

Rafforzare interventi di prevenzione integrata, capaci di agire sui contesti di vita – scuola, famiglia, ambiente digitale – e di intercettare precocemente le situazioni di rischio, resta una priorità per sostenere il benessere e la salute degli adolescenti.

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Alcuni dati in sintesi nelle nostre video interviste

A cura di:
Monia Puglia, Valeria Dubini, Fabio Voller

Contrariamente al passato, oggi il concepimento, è un evento nella maggior parte dei casi desiderato e pianificato.

In Toscana, come nel resto del Paese, il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) continua infatti a diminuire in modo costante, riflettendo l’efficacia delle politiche di prevenzione delle gravidanze indesiderate e la crescente consapevolezza riproduttiva della popolazione.

Un contributo fondamentale proviene dall’attività dei consultori familiari che rappresentano il principale presidio territoriale per la promozione della salute sessuale e riproduttiva, in particolare tra i gruppi più vulnerabili come le donne straniere e le minorenni. Attraverso programmi di counseling, educazione alla contraccezione e mediazione culturale, i consultori svolgono un ruolo essenziale nel favorire scelte consapevoli e nell’intercettare precocemente i bisogni della popolazione.

Alla riduzione delle IVG ha contribuito in maniera significativa anche il miglioramento dell’accesso alla contraccezione, potenziato in Toscana grazie all’introduzione della gratuità dei metodi contraccettivi a partire dal 2018 (delibere regionali n. 1251/2018, 394/2019 e 39/2023). La gratuità riguarda i giovani tra i 14 e i 25 anni, gli adulti tra 26 e 45 anni in condizioni specifiche di fragilità socioeconomica e le donne tra 26 e 45 anni nel periodo successivo al parto o ad un’IVG (entro 12 o 24 mesi). Questa misura ha ridotto in modo sostanziale le barriere di accesso, soprattutto economiche, promuovendo una maggiore diffusione dei metodi contraccettivi più efficaci.

Un ulteriore elemento determinante è rappresentato dalla possibilità, ormai consolidata, di ottenere in farmacia la contraccezione d’emergenza senza ricetta medica o gratuitamente in consultorio (ulipristal acetato - “pillola dei 5 giorni dopo” e levonorgestrel - “pillola del giorno dopo”). Questi farmaci non hanno un’azione abortiva ma, se assunti tempestivamente, sono in grado di ridurre il rischio di una gravidanza indesiderata con elevata efficacia ritardando o inibendo l’ovulazione.

L’integrazione tra educazione alla procreazione responsabile, facilitazione dell’accesso alla contraccezione, attività consultoriali e politiche pubbliche di prevenzione rappresenta quindi uno dei principali fattori alla base del trend decrescente delle IVG, contribuendo a un quadro regionale caratterizzato da livelli di abortività tra i più bassi in Europa e da percorsi assistenziali sempre più appropriati ed equi.

In Italia per le IVG si osserva un trend costantemente decrescente e il tasso di abortività risulta essere fra i più bassi tra i paesi occidentali.

In Toscana, seppure il tasso di abortività sia di 6,3 per 1.000 (Figura 1) ovvero superiore alla media nazionale (5,6 per 1.000 nel 2022, ultimo dato nazionale disponibile ), si assiste comunque ad una riduzione costante del ricorso all’IVG. Destarono preoccupazione, sia a livello nazionale che regionale, i dati riferiti al 2022 e 2023: infatti dal confronto con gli anni della pandemia da Covid-19 (2020 e 2021) si registrò quella che appariva come un’inversione di tendenza. In realtà il confronto con un periodo in cui l’isolamento sociale, la paura dei contatti, l’incertezza sul futuro, avevano forzatamente ridotto le possibilità di incontro e quindi dei concepimenti, costituisce un evidente ed importante “bias” nell’analisi dei dati. Gli stessi dati infatti, se confrontati con il 2019, anno pre-covid, mostravano un decremento in linea con gli anni precedenti.

Figura 1. Tasso di abortività volontaria (IVG su 1. 000 donne 15-49 anni) per cittadinanza della donna. Toscana. Anni 2003-2024. Fonte: flusso D12.

In Toscana nel 2024 si sono registrate 4.361 IVG (Tabella 1), 80 in meno rispetto al 2023 con un decremento del 17% rispetto al 2019 quando le IVG erano state 5.264: tale riduzione riguarda sia le donne italiane che le donne provenienti da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM). Anche mettendo in relazione questi dati con il numero di nati vivi, si conferma la tendenza ad una riduzione (rapporto di abortività 2019: 219,3 ogni 1.000 nati; 2024: 205,1 per 1.000).

Tabella 1. Interruzioni volontarie di gravidanza per cittadinanza della donna - Toscana, periodo 2000-2024. Fonte: flusso D12.

Interessante rilevare che si assiste ad un trend più accentuato di riduzione per la classe di età 15-24 anni, riduzione che era già stata rilevata dopo l’introduzione della contraccezione gratuita nel 2018, e che si era attenuata negli anni della pandemia per i già citati motivi (Figura 2). Tale riduzione avviene anche per le giovani straniere le quali tra l’altro registrano, in questa fascia di età, un rapporto di abortività inferiore rispetto alle connazionali italiane (Figura 3).

Figura 2. Tasso di abortività volontaria (IVG su 1. 000 donne 15-49 anni) per classi di età della donna. Toscana. Anni 2015-2024. Fonte: flusso D12.

Figura 3. Rapporto di abortività volontaria (IVG su 1. 000 nati vivi) per classi di età della donna e cittadinanza. Toscana. Triennio 2022-2024. Fonte: flusso D12.

Resta comunque il fatto che le donne straniere rappresentano una popolazione a maggior rischio di aborto volontario rispetto alle italiane ed hanno una maggior tendenza a ripetere l’IVG anche a distanza di pochi anni l’una dall’altra, soprattutto per alcune nazionalità. Circa il 36,9% delle IVG che avvengono in Toscana riguarda le donne immigrate, per le quali fattori culturali legati ai Paesi di provenienza, possono determinare barriere per l’accesso alla procreazione responsabile.

Tabella 2. Strutture pubbliche che effettuano IVG per Area Vasta. Anno 2024.

Il tasso di abortività delle donne straniere è quasi 3 volte superiore a quello delle italiane (13,6 per 1.000 rispetto a 4,8 per 1.000): tuttavia anche per questa popolazione negli anni si è assistito ad una riduzione del ricorso all’IVG che riguarda tutti i gruppi etnici, e che risulta maggiore anche a quella delle donne italiane, raggiungendo i 10 punti percentuali se confrontiamo i dati del 2024 con quelli del 2013. Questo dato sembra testimoniare una sempre maggiore integrazione delle donne straniere ed una modifica nei loro comportamenti relativi alle scelte di procreazione responsabile, frutto anche dei numerosi interventi dei servizi territoriali cui afferiscono, volti alla prevenzione delle gravidanze indesiderate e sull’utilizzo di una contraccezione consapevole.
In Toscana le IVG vengono effettuate in 28 strutture pubbliche di riferimento (Tabella 2). Nessuna struttura privata è stata accreditata per l’effettuazione della prestazione.

Figura 4. Percentuale di IVG farmacologica. Toscana. Anni 2015-2024. Fonte: flusso D12.

Da più di 15 anni anche in Italia è possibile il ricorso all’ aborto farmacologico con Mifepristone (RU486) e/o prostaglandine così come avviene in molti altri paesi e come raccomandato dalle linee guide OMS e internazionali , . In Italia con la circolare di aggiornamento delle “Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine”, pubblicata dal ministero della Salute il 12 agosto 2020, è stata allargata la possibilità di ricorrere all’ aborto farmacologico passando da 49 a 63 giorni di gestazione: in Toscana tali indicazioni erano già in essere dal 29 giugno 2020 quando era stata approvata la delibera 827. Del resto anche le Società Scientifiche di Ostetricia e Ginecologia si erano attivate nel periodo della Pandemia, al fine di tutelare la salute e i diritti delle donne anche in piena emergenza, raccomandando l’utilizzo dell’aborto farmacologico anche a livello ambulatoriale, in modo da evitare la necessità di accedere alle sale operatorie.

La quota percentuale di IVG farmacologica sul totale delle IVG è in aumento negli anni (Figura 4). In Toscana è utilizzata nel 66% dei casi (con proporzioni superiori al 80% in alcuni presidi ospedalieri), quindi con un valore più alto rispetto alla media italiana (52% nel 2022, ultimo dato disponibile).

Tabella 3. Tipo di intervento per punto IVG di riferimento. Toscana. Anno 2024. Fonte: flusso D12.

Con la delibera n. 827 del 29/06/2020 la Regione Toscana ha approvato il “Protocollo operativo per l’Interruzione Volontaria di Gravidanza farmacologica”, prevedendo un aggiornamento del nomenclatore così da garantire su tutto il territorio regionale l’offerta dell’IVG farmacologica come prestazione ambulatoriale anche presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati, funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla Regione. Tra la fine del 2020 e nel corso del 2021, le aziende si sono organizzate per somministrare l’IVG farmacologica in ambito ambulatoriale. Nel 2024 il 95,7% delle IVG farmacologiche sono state effettuate in regime ambulatoriale (Tabella 3), valore stabile negli ultimi 3 anni.

In caso di IVG chirurgica, nel 2024 per il 30,8% dei casi l’intervento viene eseguito in anestesia generale, ma nel 44,9% dei casi si ricorre a sedazione profonda, pratica più raccomandata a livello internazionale poiché minimizza i rischi per la salute della donna e presenta un impegno minore del personale sanitario e delle infrastrutture (quindi anche costi inferiori).

Il tempo di attesa tra il rilascio della certificazione e l’intervento, si è sempre più ridotto negli anni: si tratta di un indicatore di efficienza del servizio che risente probabilmente dell’aumento degli aborti farmacologici, per i quali è necessario intervenire in epoche gestazionali precoci. La percentuale di IVG effettuate entro 14 giorni dal rilascio del documento è aumentata negli anni, passando dal 66,1% del 2015 all’83,3% nel 2024 ed è di conseguenza diminuita la percentuale di donne che attendono oltre 14 giorni. Con questa percentuale la Toscana rivela tempistiche migliori rispetto alla media nazionale: in Italia nel 2022 la percentuale di IVG effettuate entro 14 giorni dal rilascio del documento era pari al 77,7%.

Le complicazioni sono molto basse (Tabella 4) sia nelle IVG chirurgiche che in quelle farmacologiche: riguardo a queste ultime, vengono incluse nelle complicanze anche i fallimenti del metodo. In Toscana la percentuale di fallimenti risulta comunque inferiore al dato di letteratura (3- 5%) .

Tabella 4. Complicanze (%) associate alle IVG. Toscana. Anno 2024. Fonte: flusso D12.

Nelle strutture ospedaliere della Toscana che praticano IVG la proporzione di obiezione di coscienza riguarda meno della metà dei ginecologi (45,6%, indicatore calcolato secondo i criteri ministeriali), con una percentuale in diminuzione negli anni ma con una grande variabilità tra i diversi presidi (Tabella 5).

Tabella 5. Percentuale di ginecologi obiettori per ASL/AOU e anno. Anno 2017-2024. Fonte: Verifica attuazione Legge 194/78. Rilevazione obiezione di coscienza.

La percentuale di obiettori di coscienza in Toscana risulta nettamente inferiore rispetto al 60,7% rilevato in Italia nel 2022 ed è anche in diminuzione negli anni. Il carico di lavoro per i ginecologi non obiettori (numero medio settimanale di IVG effettuate da ogni ginecologo non obiettore – considerando 44 settimane lavorative annuali) è di 0,51 IVG a settimana (Tabella 6) e risulta molto inferiore rispetto al carico di lavoro medio nazionale del 2022 (0,9). Il numero globale dei ginecologi che non esercita il diritto all’obiezione di coscienza è quindi congruo rispetto al numero di interventi di IVG e non emergono gravi problematiche che siano di ostacolo alla piena applicazione della legge 194/78.
Infine, per il 2024, nei consultori familiari pubblici in cui si pratica attività IVG la proporzione degli obiettori di coscienza risulta il 32,5%, più bassa rispetto a quella registrata nelle strutture ospedaliere.

Tabella 6. Carico di lavoro settimanale medio per IVG del ginecologo non obiettore (considerando 44 settimane lavorative all’anno). Anno 2024. Fonte: Verifica attuazione Legge 194/78. Rilevazione obiezione di coscienza.

Conclusioni
Nel 2024 la Toscana conferma un trend consolidato di riduzione delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG), inserendosi tra le regioni italiane con i livelli più bassi di abortività e con un’organizzazione dei servizi particolarmente efficiente. La diminuzione complessiva registrata negli ultimi anni, pari al 17% dal 2019, rappresenta un indicatore positivo della capacità del sistema regionale di promuovere comportamenti riproduttivi consapevoli e di garantire accesso ai servizi di prevenzione delle gravidanze indesiderate. Un ruolo determinante è svolto dalle politiche regionali sulla contraccezione, che in Toscana costituiscono una strategia strutturale e inclusiva: la gratuità dei metodi contraccettivi, l’azione dei consultori e la disponibilità della contraccezione d’emergenza senza ricetta e gratuita nei consultori e nei Pronto Soccorso, hanno contribuito in modo significativo alla riduzione delle gravidanze indesiderate, con effetti particolarmente evidenti nelle fasce più giovani e nelle donne straniere. L’evoluzione dei comportamenti osservata tra le cittadine straniere (che pur mantenendo tassi di abortività più elevati, mostrano un calo costante) conferma la rilevanza di interventi mirati di integrazione e mediazione culturale. L’aumento dell’utilizzo dell’IVG farmacologica, oggi adottata nel 66% dei casi e prevalentemente in regime ambulatoriale, rappresenta un altro punto di forza del sistema toscano. Tale modalità, coerente con le raccomandazioni internazionali e resa possibile dal percorso organizzativo avviato con la delibera 827/2020, consente interventi più tempestivi, minore impatto sulle strutture ospedaliere e maggiore appropriatezza clinica. Il quadro regionale è completato da una bassa incidenza dell’obiezione di coscienza e da un carico di lavoro sostenibile dei ginecologi non obiettori, condizioni che garantiscono la piena applicazione della legge 194/78 e un accesso equo e uniforme ai servizi sul territorio. Persistono tuttavia alcune criticità residue, quali differenze territoriali nell’organizzazione consultoriale, nonché la necessità di rafforzare interventi di comunicazione e prevenzione rivolti ai gruppi più vulnerabili. È quindi fondamentale proseguire nelle politiche di investimento sulla contraccezione, nel monitoraggio continuo degli indicatori e nel potenziamento dei consultori come presidio essenziale di salute riproduttiva.

A cura di:
Monia Puglia, Fabio Voller - ARS Toscana

In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982 e nel giugno 1984 è stata formalizzata in un sistema di sorveglianza nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese.

La salute materno-infantile rappresenta un’area prioritaria della salute pubblica non solo perché la gravidanza, il parto ed il puerperio sono la prima causa di ricovero per le donne in età feconda, ma anche perché gli eventi legati alla nascita sono riconosciuti, a livello internazionale tra i migliori parametri per valutare la qualità di tutta l’assistenza sanitaria di un Paese.

La salute materno-infantile

Secondo i dati dell’OMS, nel 2023 sono morte circa 260.000 donne per cause legate a gravidanza o parto e nonostante un calo del 40% tra il 2000 e il 2023, i numeri restano allarmanti. Inoltre, sempre a livello mondiale, oltre 2 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita.

La riduzione della mortalità materna è anche uno degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’ONU, che prevede di ridurre la mortalità materna globale a meno di 70 per 100.000 nati vivi entro il 2030. Sempre secondo fonti ONU, la mortalità materna è uno dei pochi indicatori di mortalità che negli ultimi anni non ha registrato significativi miglioramenti e che registra clamorose disuguaglianze tra ricchi e poveri e che risente fortemente dell’efficacia e dell’equità dei servizi sanitari.

Negli ultimi anni particolare attenzione è stata posta sulla salute dei primi 1.000 giorni di vita, considerati come un periodo di importanza strategica che pone le basi per lo sviluppo e la salute dell’intero arco della vita. L’esposizione precoce a fattori di rischio ambientali ha un effetto sulla salute: epigenetica, fumo, inquinamento atmosferico e verde urbano sono tutti fattori che possono condizionare lo sviluppo futuro.  La stessa OMS fa frequentemente riferimento alla teoria dei mille giorni, riconoscendo il ruolo che ha lo stile di vita dei genitori sullo sviluppo embrionale e sugli effetti futuri della salute del nascituro. A tal proposito, segnaliamo che in Toscana, le donne in gravidanza mantengono uno stile di vita sano: solo il 7,5% fuma in gravidanza e solo l’8,2% è obesa.

Gli argomenti trattati in questo articolo:

• La salute materno-infantile nel Piano Regionale della Prevenzione
• Gravidanza e percorso nascita
• Interruzione volontaria di gravidanza
• La natalità
• Conclusioni
  
  

La salute materno-infantile nel Piano Regionale della Prevenzione 

La programmazione regionale per gli interventi dedicati al percorso nascita e alla salute materno infantile si attua attraverso l’azione sinergica di comitati di rete come il Comitato Percorso nascita regionale e la Rete Pediatrica regionale (coordinata dall’AOU Meyer) a sua volta costituita da specifiche reti cliniche specialistiche (in particolare la rete dell’Emergenza, della Neonatologia e della Oncoematologia).

Nel corso dei diversi piani che si sono succeduti nel tempo, la salute materno infantile è stata uno degli ambiti di riferimento, poiché la gravidanza, il parto e i primi anni della vita sono sempre state considerate tappe fondamentali nello sviluppo umano; pertanto, è stato ritenuto fondamentale implementare azioni rivolte a migliorare la salute e a diminuire la morbi-mortalità materno-infantile.

Tra i punti di forza del Sistema sanitario regionale c’è sicuramente la disponibilità di professionalità di elevata competenza, modalità di lavoro trasversali, interdisciplinari, appropriate e consolidate nelle Aziende sanitarie, oltre alla presenza di un sistema di reti cliniche dedicate e di organismi di coordinamento regionale e aziendale.

Gravidanza e percorso nascita (Torna su ↑)

In Toscana l’assistenza alla gravidanza è basata su una capillare rete consultoriale e sull’utilizzo del libretto di gravidanza, attraverso il quale è garantita a tutte le donne, comprese le straniere non residenti, un’assistenza omogenea alla gravidanza e una prevenzione delle principali problematiche che possono manifestarsi.

Un dato positivo a conferma del buon funzionamento del sistema sanitario toscano è rappresentato dal fatto che sempre più donne durante la gravidanza scelgono di essere seguite da una struttura pubblica (consultorio o ospedale), a differenza di quanto avveniva qualche anno fa, quando il medico specialista in ostetricia e ginecologia in regime privato attraeva la maggioranza delle gestanti.

In Toscana i consultori sono diventati negli anni un punto di riferimento del percorso nascita, per la consegna del libretto di gravidanza e per i corsi di accompagnamento alla nascita. Inoltre, il consultorio svolge un ruolo importante nella prevenzione dell’IVG e nel supporto alle donne che decidono di interrompere la gravidanza, dal counselling prima della procedura, ai controlli medici, al counselling contraccettivo post-IVG.

Entrando nel dettaglio dei dati sul percorso nascita, il 95% delle donne con gravidanza fisiologica effettua tutti gli esami previsti dal libretto di gravidanza e dal protocollo regionale. Si registrano, però, ancora ritardi nell’accesso ai servizi da parte delle straniere, che eseguono tardivamente le visite previste e/o effettuano meno di 3 ecografie.

Tra le innovazioni offerte dalla Regione Toscana c’è il Non Invasive Prenatal Testing(NIPT), un test non invasivo di screening per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche. Il test, introdotto dalla Regione Toscana dal 1 marzo 2019, è rivolto alle gestanti che hanno un referto di rischio intermedio di anomalie cromosomiche al test combinato col pagamento di una quota di partecipazione alla spesa, mentre è a prezzo intero per le donne con rischio basso.

L’obiettivo dell’utilizzo del test NIPT assieme al test combinato è quello di ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi), soprattutto nelle fasce di rischio intermedio. In Toscana, negli ultimi due anni, infatti, il ricorso all’amniocentesi o alla villocentesi si è quasi azzerato (solo il 2,7% delle gestanti ha effettuato uno dei due esami nel 2024, rispetto al 12,4% del 2015 e al 4,9% del 2019). Sicuramente, il NIPT sta contribuendo a questo risultato: nel 2019, primo anno di introduzione, già l’8,4% delle gestanti ha usufruito del NIPT, percentuale che è quasi raddoppiata fino al 15,9% nel 2024 (fonte: elaborazioni ARS su dati flusso Specialistica ambulatoriale).

Interruzione volontaria di gravidanza (Torna su ↑)

Passando al tema dell’Interruzione volontaria di gravidanza, in Toscana, come nel resto d’Italia, le IVG sono in diminuzione, grazie agli sforzi fatti per prevenire le gravidanze indesiderate e per diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile. Alla diminuzione delle IVG ha contribuito anche l’opportunità per le donne di fornirsi in farmacia di farmaci per la contraccezione d’emergenza (pillola del giorno dopo e la pillola dei 5 giorni dopo) senza ricetta medica. Ricordiamo, inoltre che in Toscana nei consultori la contraccezione è offerta gratuitamente ai giovani dai 14 ai 25 anni, agli adulti tra i 26 e i 45 anni in alcune condizioni (ad esempio disoccupati e con familiari a carico) e alle donne tra i 26 e i 45 anni, entro 12 mesi dal parto o entro 24 mesi da un IVG.

A livello nazionale, l’Italia ha uno dei tassi di abortività tra i più bassi tra quelli dei Paesi occidentali. La Toscana ha un tasso di abortività di 6,3 per 1.000, superiore alla media nazionale (5,6 per 1.000 nel 2023, dato ISTAT provvisorio). Come anticipato precedentemente, il numero di IVG è in diminuzione: nel 2024 si sono registrate 4.361 IVG, 80 in meno rispetto al 2023, e in riduzione del 17,1% rispetto al 2019.

Inoltre, da oltre 10 anni anche in Italia è stato autorizzato l’aborto farmacologico con mifepristone (Ru486) e prostaglandine. Nel 2024 in Toscana l’IVG farmacologica è stata utilizzata nel 66% dei casi, valore più alto della media italiana (59,4% nel 2023) ed in aumento negli anni (era il 39,4% nel 2019).

Figura 1. IVG farmacologica – Casi per 100 IVG – Regioni e Italia, anno 2023 – Fonte: ISTAT

Infine, un altro aspetto da considerare, legato all’IVG, riguarda l’obiezione di coscienza da parte del personale medico. Nelle strutture ospedaliere toscane la proporzione dell’obiezione di coscienza riguarda meno della metà dei ginecologi (45,6%, indicatore calcolato secondo i criteri ministeriali), percentuale in diminuzione negli anni, ma con una grande variabilità tra i diversi presidi. La proporzione toscana è nettamente più bassa rispetto al 60,7% rilevato in Italia.

La natalità (Torna su ↑)

Anche in Toscana, come nel resto d’Italia, si conferma una diminuzione della natalità. Nel 2024 nelle strutture toscane sono avvenuti 21.029 parti, 168 in meno rispetto al 2023 (-0,8%) e 2.597 in meno rispetto al 2019 (-11%). Il fenomeno è in parte riconducibile a un effetto strutturale: sono uscite dall’esperienza riproduttiva le generazioni di donne nate a metà degli anni ’60, molto più numerose delle generazioni nate nelle decadi successive, che hanno appena raggiunto o stanno raggiungendo le età feconde. Anche per le donne di nazionalità straniera si conferma la tendenza alla diminuzione della natalità: nel 2024 nelle strutture toscane hanno partorito 5.376 straniere, in calo del 18,7% rispetto al 2019.

Figura 2. Parti – Numero di parti in strutture regionali – Toscana, periodo 2001-2024 – Fonte: elaborazioni ARS su dati Flusso Certificati di assistenza al parto

Per quanto riguarda l’età al parto della madre, si attesta sui 32,9, stabile negli anni, ma con un incremento delle mamme over 40, che nel 2024 rappresentano il 10,2% del totale.

Il 6,1% dei parti è avvenuto grazie a tecniche di fecondazione assistita (nel 2015 erano il 3%) e vi hanno ricorso il 25,4% delle donne sopra i 40 anni e il 52,5% delle donne con più di 43 anni. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, però, può portare ad un numero maggiore di gravidanze plurime e di gravidanze a rischio, che si aggiungono ai rischi legati all’età materna avanzata, come l’ipertensione, il diabete e le problematiche placentari. Altri fattori di rischio per il nascituro sono riconducibili agli stili di vita della madre, come il consumo di alcol, l’abitudine al tabacco e il sovrappeso.

Secondo gli ultimi dati riportati nel “Rapporto sull’attività ospedaliera” del Ministero della Salute, la Toscana è tra le regioni italiane con il più basso tasso di cesarei, anche se, ancora lontana dalla soglia del 19% raccomandata dall’OMS.

Figura 3. Parti con taglio cesareo – Casi per 100 parti – Regioni e Italia, anno 2023 – Fonte: Ministero della Salute.

Nel 2024 i nuovi nati vivi in Toscana sono stati 21.262 (inclusi i nati da madri residenti in regione e non), 225 in meno rispetto al 2023 (-1%) e 2.747 in meno rispetto al 2019 (-11,4%). I nati morti sono stati 56 nel 2024, facendo registrare nell’ultimo triennio, un tasso di natimortalità di 2,1 decessi ogni 1.000 nati, andamento stabile da diversi anni e tra i più bassi d’Europa.

Conclusioni (Torna su ↑)

La salute materno-infantile in Toscana si contraddistingue per elevati livelli positivi, confermati dalla qualità dell’assistenza, dall’uso appropriato delle tecnologie e dall’attenzione ai determinanti precoci della salute. La progressiva diffusione di strumenti moderni e l’attenzione alle fasce più deboli e a rischio testimoniano una capacità organizzativa e di innovazione ormai strutturata.

Rimangono, però, alcuni campanelli di allarme che richiedono monitoraggio e intervento: relativo ritardo nell’accesso ai servizi da parte delle donne straniere, l’aumento dell’età materna con le relative implicazioni, denatalità e il calo dei parti anche tra le donne immigrate. Si tratta di aspetti non direttamente imputabili all’organizzazione del sistema sanitario regionale, ma piuttosto riflettono cambiamenti profondi demografici, sociali ed economici e del ruolo della donna nella società attuale e che pongono al sistema sanitario nuove sfide in termini di programmazione sanitaria, equità e sostenibilità.

A distanza di cinque anni dall’impatto iniziale della pandemia, è ormai evidente che il sistema ospedaliero toscano ha intrapreso un percorso di adattamento, i cui effetti non si misurano solo in termini di volumi recuperati, ma anche di cambiamento nelle modalità di accesso ad alcuni setting assistenziali, nei tempi di degenza e nelle relazioni tra ospedale e territorio.

Il 2024 sembra indicare un ulteriore passo verso il ritorno ai volumi di attività pre-pandemici: i ricoveri crescono rispetto al 2023, così come gli accessi in pronto soccorso, pur mantenendosi ancora al di sotto dei valori del 2019. Più che una ripresa lineare, si osserva un panorama non del tutto omogeneo, dove ad esempio le attività chirurgiche hanno sostanzialmente colmato il divario con l’epoca pre-COVID, mentre i ricoveri medici e di riabilitazione restano su volumi sensibilmente inferiori rispetto al periodo pre-pandemico.

Oggi ci chiediamo non più soltanto se il sistema stia recuperando i volumi pre-pandemici, ma anche se le tendenze che osserviamo nei vari setting assistenziali indichino l’affermarsi di nuovi equilibri.

Nel rispondere a questa domanda ci concentreremo principalmente sull’analisi degli andamenti dei volumi delle diverse specialità, rappresentati dai rispettivi grafici, corredati da tabelle che faciliteranno i confronti tra il 2024 con il 2023 e il 2019. L’intento è chiaro, ovvero di cogliere la variazione dei volumi 2024 non solo rispetto all’anno precedente ma anche rispetto ai valori pre-pandemici.
A completezza dell’informazione, in appendice saranno disponibili le tabelle analitiche sui volumi di ogni specialità considerata, anno dopo anno.

Tutti i dati presentati sono stati elaborati dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO), da quelle relative alle prestazioni ambulatoriali (SPA) e dai flussi dati dei pronto soccorso della Regione Toscana.

Accessi in Pronto soccorso

Nel 2024 si registrano 1.472.374 accessi in Pronto soccorso, con un incremento del 3,9% rispetto al 2023 (Tabella 1). La crescita, avviata nel 2021 dopo il netto calo del 2020, continua in modo progressivo, nonostante i volumi restino ancora inferiori (-4,2%) rispetto ai livelli del 2019 (Figura 1).

Gli accessi che esitano in ricovero risultano sostanzialmente stabili rispetto all’anno precedente (+0,4%), mostrando però una riduzione significativa rispetto al 2019 (-15,2%). Anche la percentuale di ricoveri da PS rispetto agli accessi totali continua a diminuire nel tempo, passando dal 17,3% del 2019 al 15,7% nel 2024, il che potrebbe mostrare un aumento della “funzione filtro” dei Dipartimenti di emergenza, dopo il picco anomalo del 21,4% osservato nel 2020 (Tabella 9 in appendice).

Figura 1. Andamento degli accessi in Pronto Soccorso e degli accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024

Tabella 1. Accessi in Pronto Soccorso e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

 
Analizzando la distribuzione degli accessi in Pronto soccorso per codice triage nel periodo 2021-2024, si vede come questi aumentino tra le diverse classi di priorità anche se in modo non omogeneo (Figura 2). Infatti i codici a bassa priorità (4 e 5) mostrano l’incremento più marcato rispetto al 2021 (+34,4% e +30,6%) (Tabella 2). Anche i codici 3, associati a urgenze differibili, mostrano un aumento costante (+22,3% dal 2021 e +2,9% dal 2023), mentre restano pressoché stabili i codici a maggiore gravità (1 e 2), con variazioni minime rispetto al 2023. Questo andamento, insieme alla progressiva riduzione della quota di accessi con esito di ricovero, conferma che l’aumento complessivo degli accessi interessa principalmente situazioni a bassa complessità clinica.

Questi dati evidenziano come una quota crescente di bisogni a bassa complessità confluisca sul pronto soccorso, segnalando una possibile difficoltà del sistema territoriale nell’intercettarli tempestivamente. Tale dinamica pone interrogativi sull’appropriatezza del ricorso al pronto soccorso e sulle ricadute in termini di sovraccarico organizzativo per i servizi di emergenza-urgenza, mettendo in luce la difficoltà del sistema territoriale nel farsi carico di questi bisogni e la necessità di approfondire le cause di questa carenza.

Figura 2. Andamento degli accessi in Pronto soccorsi suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024

 Tabella 2. Accessi in Pronto Soccorso suddivisi per codice triage in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2019 e al 2023

I ricoveri ospedalieri

I ricoveri per acuti

I volumi totali dei ricoveri ospedalieri per acuti, esclusi cioè quelli di riabilitazione e lungodegenza, sono stati calcolati tra il 2019 e il 2024 includendo i ricoveri medici e chirurgici, ed escludendo ricoveri per parto e quelli dei neonati sani.

I ricoveri registrati nel 2024 ammontano a quasi 458.807, in aumento dello 0,7% rispetto al 2023. Se guardiamo l’andamento delle attività di ricovero dal 2019 al 2024, come indicato nella figura 3, si nota la tendenza ad un graduale ritorno ai volumi pre-pandemici.

Figura 3. Andamento dei ricoveri per acuti in Toscana tra 2019 e 2024

Guardando agli andamenti secondo quanto riportato in figura 4 e in tabella 3, possiamo individuare due categorie di specialità.
La prima raggruppa quelli per cui sembra evidente un ritorno ai livelli pre-pandemici.
Il numero complessivo dei ricoveri chirurgici è sostanzialmente tornato ai livelli numerici del 2019, con uno scarto dell'1% (questo vale sia per i ricoveri ordinari - programmati e urgenti - sia per la chirurgia diurna - day surgery).

Se a questi ricoveri chirurgici si somma l’andamento particolarmente incrementale della chirurgia ambulatoriale complessa si registra un netto aumento dell’attività chirurgica complessiva. Infatti, la chirurgia ambulatoriale dopo la riduzione delle prestazioni del 2020, già nel 2021 aveva superato sensibilmente i volumi del 2019, per poi mantenere in modo sostenuto la crescita negli anni successivi, tanto da portare il 2024 a registrare un numero di prestazioni superiore del 30% al dato pre-pandemico.

La seconda categoria rappresenta le tipologie di ricovero che, pur mostrando un aumento dei volumi, dopo il calo del 2020 non ritornano ai livelli pre-pandemici, come i ricoveri medici diurni (-9% rispetto al 2019) e ordinari (-14%).

I ricoveri di riabilitazione

Anche i ricoveri in riabilitazione nel 2024 non sono tornati ai volumi del 2019 (-20%); da dopo il 2020 in poi, con la sola esclusione del 2021, il loro andamento risulta calante.

Figura 4. Andamento dei ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, 2019- 2024

 Tabella 3. Ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Gli andamenti della degenza media

Nel 2024 la degenza media complessiva per i ricoveri ordinari per acuti si è attestata a 5,66 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, con un lieve aumento rispetto al 2019 (+0,7%) e una leggera flessione rispetto al 2023 (‑0,9%) (Tabella 4).
Considerando le diverse tipologie di ricovero, si evidenzia un andamento analogo tra i principali setting assistenziali per acuti, con variazioni limitate nel tempo (Figura 5). Fanno eccezione i ricoveri di riabilitazione, che presentano caratteristiche distintive in termini di durata della degenza. Vediamo nel dettaglio.
La degenza media per i ricoveri ordinari medici, aumentata tra il 2019 e il 2022, è lievemente diminuita nel 2023, per poi stabilizzarsi nel 2024 a 8,02 giorni. Complessivamente, si riscontra un incremento del 6,6% rispetto al 2019, ma nessuna variazione tra il 2024 e l’anno precedente.

Sempre nel 2024, la degenza media per i ricoveri ordinari chirurgici si conferma diversa in base alla tipologia di accesso: per i ricoveri programmati si attesta a 5,27 giorni, proseguendo la tendenza di progressiva riduzione avviata nel 2020, con un calo complessivo dell’8% rispetto al 2019 e del 2,6% rispetto al 2023. Per i ricoveri in urgenza, invece, la degenza media si mantiene significativamente più elevata, pari cioè a 10,47 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, senza variazioni rilevanti rispetto agli anni precedenti.

Un andamento diverso è quello della degenza media dei ricoveri di riabilitazione, in crescita dal 2019, con un picco nel 2023 (26,76 giorni). Nel 2024 si osserva una lieve flessione (-1,1%) dei livelli, che si mantengono comunque su valori superiori rispetto agli anni precedenti.
Questi dati possono suggerire una relazione con l’andamento precedentemente osservato della progressiva riduzione del numero di ricoveri, che nel 2024 risultano inferiori del 20% rispetto al 2019. La maggiore durata media della degenza potrebbe infatti aver inciso sul calo dei ricoveri, riducendo il turnover e limitando di fatto il numero di accessi possibili in reparti riabilitativi e di lungodegenza.

In sintesi, il 2024 conferma un quadro di sostanziale stabilità della degenza media nei principali setting assistenziali rispetto al 2023, ad accezione della lieve riduzione della degenza dei ricoveri chirurgici programmati. Confrontando invece i dati con il 2019 emerge un aumento della durata media nei ricoveri medici e nel setting riabilitativo, a fronte di una diminuzione nei ricoveri chirurgici programmati.

Figura 5. Andamento della degenza media dei ricoveri per tipologia, Toscana, 2019- 2024

Tabella 4. Degenza media dei ricoveri per tipologia in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Ricoveri per parto

I ricoveri per parto mostrano un andamento decrescente nel periodo 2019-2024, in linea con la progressiva riduzione della natalità osservata sia a livello regionale che nazionale (Figura 6). Complessivamente, nell’arco di cinque anni si è registrato un calo dell’11%, lungo un trend decrescente (Tabella 5).

Anche i parti cesarei seguono un trend decrescente, caratterizzato da una contrazione ancora più significativa, pari al 20% nel periodo 2019-2024. Il dato più recente conferma un rallentamento della tendenza in diminuzione, con una flessione contenuta (-0,7%) tra il 2023 e il 2024, in linea con l’andamento generale dei ricoveri per parto.

Figura 6. Andamento dei ricoveri totali per parto e dei ricoveri per parto cesareo in Toscana, 2019-2024

 Tabella 5. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Considerazioni conclusive

Questo rapporto fornisce un’analisi integrata e comparativa del ricorso all’ospedale confrontando i dati del 2024 con quelli pre e post-pandemici. L’analisi comprende, oltre ai ricoveri, anche gli accessi al PS e il ricorso alla chirurgia ambulatoriale e offre spunti operativi utili a interpretare l’evoluzione dei modelli organizzativi.
L’aumento degli accessi in Pronto soccorso, sostenuto dai codici a bassa priorità (4 e 5), suggerisce un ricorso non sempre appropriato a questo setting per bisogni che potrebbero essere gestiti a livello territoriale. Questa lettura è consolidata dalla progressiva riduzione degli accessi in PS che esitano in ricovero, indicativa di una prevalenza di casi a bassa complessità clinica e di una possibile difficoltà nella scelta di percorsi assistenziali più appropriati.

L’attività chirurgica in regime di ricovero presenta volumi analoghi a quelli pre-pandemici, mentre si registra una notevole crescita della chirurgia ambulatoriale complessa, segno di una ottimizzazione dei percorsi assistenziali. In contrasto, i volumi dei ricoveri medici e riabilitativi rimangono sensibilmente inferiori al 2019, mettendo in luce una possibile modificazione degli equilibri tra bisogni assistenziali e risposta del sistema sanitario. Questo è ulteriormente evidenziato dall’incremento della degenza media in riabilitazione, che indica una difficoltà a garantire un adeguato turnover dei posti letto, con possibili ricadute sulla capacità del sistema di ricoverare pazienti in tempi appropriati.

In questo quadro di cambiamento sono da considerare anche i ricoveri per parto, che risultano in calo costante, in linea con la tendenza alla denatalità riscontrata a livello regionale e nazionale. La riduzione è particolarmente marcata per i parti cesarei, in linea con una crescente attenzione all’appropriatezza delle indicazioni cliniche. Tuttavia, il calo complessivo dei volumi dei ricoveri per parto apre riflessioni sull’adeguatezza dell’attuale assetto organizzativo dell’assistenza perinatale, specie nei presidi a più bassa casistica.

Appendice

 Tabella 6. Accessi in Pronto Soccorso (PS) e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)

 Tabella 7. Accessi in Pronto Soccorso (PS) suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)
 

Tabella 8. Ricoveri ospedalieri per tipologia in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

 Tabella n.9. Degenza media per tipologia di ricoveri in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)
 

Tabella 10. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

A cura di:
M. Marchi, G. Galletti, M. Falcone, S. Forni, F. Ierardi, F. Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana

ISTAT ha pubblicato il 31 marzo scorso il consueto aggiornamento annuale degli indicatori demografici per l’Italia che certificano il cosiddetto inverno demografico che sta attraversando il nostro Paese

In occasione della giornata mondiale di lotta contro l'AIDS, che si celebra il 1 dicembre, l'Agenzia regionale di sanità pubblica l'aggiornamento periodico sulla situazione nella nostra regione per quanto riguarda i casi di HIV e AIDS. 

Grazie agli sforzi fatti in questi anni per aiutare a prevenire le gravidanze indesiderate e a diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile, in particolare dai consultori familiari verso la popolazione immigrata o minorenne, anche con l’accesso alla contraccezione, gratuita dal 2018 (delibere regionali n. 1251/2018 e 394/2019), il fenomeno delle IVG è in diminuzione in Toscana, così come in Italia. Durante la pandemia da Covid-19, l’IVG è stata inserita da Decreto ministeriale tra le procedure “indifferibili” e quindi garantite anche durante lo stato di emergenza.

Grazie agli sforzi fatti in questi anni per aiutare a prevenire le gravidanze indesiderate e a diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile, in particolare dai consultori familiari verso la popolazione immigrata o minorenne, anche con l’accesso alla contraccezione, gratuita dal 2018 (delibere regionali n. 1251/2018 e 394/2019), il fenomeno delle IVG è in diminuzione in Toscana, così come in Italia. Durante la pandemia da COVID-19, l’IVG è stata inserita da decreto ministeriale tra le procedure “indifferibili” e quindi garantite anche durante lo stato di emergenza.

HIV

In Italia, nel 2022, l’incidenza HIV è pari 3,2 nuove diagnosi per 100.000 residenti. Rispetto all’incidenza riportata dai Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si posiziona al di sotto della media europea (5,1 nuovi casi per 100.000 residenti). La Toscana con 4 nuove diagnosi per 100.000 residenti, è la seconda regione italiana dopo il Lazio (4,8 per 100.000) con incidenza più alta ^[1].

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è un virus a RNA, classificato come pneumovirus, ed è la principale causa di infezione delle basse vie aeree nei bambini, soprattutto nei neonati e lattanti fino a due anni di età.

L’11 maggio scorso è stato presentato in una giornata seminariale il nuovo Documento Arsdedicato alla Salute di genere in Toscana

a 10 anni dalla sua prima edizione. Attraverso la collaborazione con i maggiori esperti che fanno parte della rete professionale sanitaria toscana sono stati analizzati molti aspetti relativi alla salute ed al ricorso ai servizi sanitari letti sotto l’ottica della differenza di genere. In questo approfondimento riportiamo parte dei contributi di maggiore rilevanza e/o innovativi rispetto al tema. 

In occasione della Giornata mondiale 2022 contro l'AIDS, che ricorre il 1 dicembre, l'ARS aggiorna la situazione su HIV/AIDS in Toscana.

Diminuisce l’incidenza ma aumenta la quota di persone a cui viene diagnosticata tardivamente l’infezione da HIV (con bassi CD4 o in AIDS). La Toscana ha come ogni hanno tassi di incidenza per Hiv e Aids più alti rispetto alla media italiana e si colloca nel panorama italiano tra le regioni ad incidenza più alta.

La riduzione delle diagnosi osservata potrebbe suggerire varie ipotesi:

• una reale diminuzione, risultato di molteplici azioni quali: efficienti campagne di prevenzione, la sensibilizzazione alle terapie come profilassi Pre-Esposizione (PrEP: somministrazione preventiva di farmaci per contrastare il rischio di acquisizione sessuale), così come il tempestivo utilizzo della profilassi post esposizione (PEP)

• una sottonotifica/sottodiagnosi a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie fortemente impegnati per la cura del Covid-19 e dalle misure necessarie per il contenimento della pandemia che potrebbero aver ridotto l’accesso ai servizi

L’aumento delle diagnosi tardive rende plausibile la possibilità che una quota di diagnosi sia stata ritardata in seguito all’emergenza Covid-19: le restrizioni imposte dalla pandemia da Covid-19 potrebbero aver impedito o scoraggiato molte persone a recarsi presso le strutture sanitarie per effettuare un test. La diagnosi tardiva suggerisce problemi persistenti con l'accesso e la diffusione del test. Per ridurre l'alta percentuale di persone con diagnosi tardiva, è essenziale dare priorità a una serie di interventi di sanità pubblica finalizzati ad aumentare la consapevolezza sul grado di diffusione dell’infezione e sulle modalità di trasmissione e prevenzione e facilitare all’accesso ai test.

HIV

In Italia, nel 2021, l’incidenza HIV è pari 3 nuove diagnosi per 100.000 residenti. Rispetto all’incidenza riportata dai Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si posiziona al di sotto della media europea (4,3 nuovi casi per 100.000 residenti). La Toscana con 4 nuove diagnosi per 100.000 residenti, è tra le regioni con incidenza più alta della media italiana.

Figura 1. Numero di nuove diagnosi di HIV in Toscana e tasso di notifica (per 100.000 residenti) per genere ed anno di diagnosi. Anni 2009-2021

Dai dati del Sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da Hiv regionale, gestito da Ars, risulta che le nuove diagnosi di infezione da HIV notificate in Toscana, ai residenti e non (dati aggiornati al 28 novembre 2022), stabili dal 2009 al 2016, sono in diminuzione negli ultimi anni, in particolare nel 2020 e nel 2021, anni in cui la segnalazione delle nuove diagnosi può aver maggiormente risentito dell’emergenza Covid-19: 154 casi (tasso di notifica: 4,2 per 100.000 residenti) nel 2020, in diminuzione del 14% rispetto al 2019 quando i casi erano 180 e del 56% rispetto al 2016 quando i casi erano 351; 148 casi nel 2021 (tasso di notifica: 4,0 per 100.000 residenti) in calo di un ulteriore 4% rispetto al 2020 (Figura 1). I casi del 2019-2021 potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie fortemente impegnati per la cura del Covid-19 e dalle misure necessarie per il contenimento della pandemia che potrebbero aver ridotto l’accesso ai servizi. Dobbiamo considerare che la reale diminuzione potrebbe essere il risultato di molteplici azioni quali: efficienti campagne di prevenzione, la sensibilizzazione alle terapie come profilassi Pre-Esposizione (PrEP: somministrazione preventiva di farmaci per contrastare il rischio di acquisizione sessuale), così come il tempestivo utilizzo della profilassi post esposizione (PEP). E’ da considerare l’importanza fondamentale della terapia delle persone sieropositive come prevenzione (TaSP) con il raggiungimento della non rilevabilità del virus nel sangue (U=U: Undetectable=Untransmittable).

Nel biennio 2020-21 il 76,8% dei casi notificati riguarda il genere maschile (rapporto maschi/femmine 3,3:1; incidenza maschi: 6,5 per 100.000; femmine: 1,8 per 100.000). I più colpiti sono i giovani di età compresa tra 25 e 29 anni, seguiti dai 30-39 enni e dagli adulti di età compresa tra 40 e 49 anni, in tutte le fasce di età si registra una diminuzione dei casi rispetto al biennio precedente, più marcata tra i ragazzi under 25 (Figura 2). Per le femmine si osservano ampie variazioni dell’’età mediana al momento della diagnosi di infezione, che passa da 32 anni (range interquartile: IQR: 27-41 anni) nel 2009-11 a 43 anni (IQR: 31-51 anni) nel 2020-21; per i maschi l’età mediana alla diagnosi resta più stabile negli anni sui 44 anni. I casi pediatrici, che presentano quasi tutti modalità di trasmissione verticale tra madre e figlio, sono diventati rari, grazie alla terapia antiretrovirale somministrata alla madre sieropositiva e all’introduzione del test per HIV tra gli esami previsti nel libretto di gravidanza. Non si sono verificati casi pediatrici negli ultimi sei anni in Toscana.

Figura 2. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per classi di età alla diagnosi. Biennio 2020-2021 e confronto triennio 2018-2019

Tra i casi diagnosticati in Toscana nel biennio 2020-21, 98 (32,7% del totale) riguardano la popolazione straniera: le nazionalità straniere più frequenti sono Perù, Brasile e Nigeria. I tassi grezzi dei casi per cittadinanza (Figura 3) evidenziano sia per gli stranieri che per gli italiani un andamento in diminuzione negli anni sebbene i tassi degli straneri si mantengono quasi 4 volte superiori a quelli degli italiani.

Figura 3. Tasso di notifica (per 100.000 residenti) di HIV per cittadinanza ed anno di diagnosi. Anni 2009-2021

La maggior parte delle infezioni da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, a sottolineare l’abbassamento del livello di guardia e la bassa percezione del rischio nella popolazione. I rapporti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (87,1% nell’ultimo biennio). Nei maschi il contagio è nel 36,6% eterosessuale e nel 51,7% dei casi omosessuale. Le persone che si sono infettate a causa dell’uso di droghe iniettive sono il 6% in entrambi i generi (Figura 4).

Una quota importante di pazienti si presenta tardi alla diagnosi di sieropositività, evidenziando già un quadro immunologico compromesso. Una diagnosi tardiva dell’infezione Hiv comporta una maggiore probabilità di infezioni opportunistiche (quindi malattia conclamata) ed un eventuale ritardo dell’inizio della terapia. Inoltre nei pazienti con infezione avanzata con virus replicante e non in terapia, la viremia persistentemente rilevabile favorisce la trasmissione del virus e pertanto la diffusione del contagio.

La consapevolezza da parte del paziente del proprio stato di sieropositività è un elemento molto importante in quanto permette di accedere tempestivamente alla terapia antiretrovirale e di ridurre la probabilità di trasmissione dell’infezione legata a comportamenti a rischio. Il 29,1% è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività. Il 47% è Advanced Hiv Disease (AHD) e il 60,4% è Late Presenter (LP) ovvero si presenta alla prima diagnosi di sieropositività con una patologia indicativa di AIDS o con un quadro immunologico già compromesso (Figura 5). Il trend delle diagnosi tardive già in crescita negli anni, si accentua nel 2020-21, facendo ipotizzare che potrebbe esserci stato un ritardo diagnostico a causa della pandemia da Covid-19.

Figura 4. Modalità di trasmissione dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per genere. Anni 2009-2021

MSM: Maschi che fanno sesso con maschi
IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa
Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc

Figura 5. Late Presenter, Advanced HIV Disease, AIDS al momento della diagnosi di sieropositività

LP: Late Presenter: numero di CD4< 350 cell/ µL o patologia indicativa di AIDS
AHD: Advanced HIV Disease: numero di CD4< 200 cell/ µL o patologia indicativa di AIDS

La bassa percezione del rischio della popolazione viene confermata dal fatto che il 61,8% dei pazienti effettua il test nel momento in cui vi è il sospetto di una patologia HIV-correlata o una sospetta malattia a trasmissione sessuale (MTS) o un quadro clinico di infezione acuta e solo il 33,6% lo effettua spontaneamente per percezione di rischio. Nelle femmine oltre a queste due motivazioni, si aggiunge una quota importante di donne che ha eseguito il test durante un controllo ginecologico in gravidanza (15%). Gli MSM continuano ad avere una maggior percezione del rischio rispetto agli eterosessuali, effettuando il test spontaneamente per percezione del rischio nel 46,9% dei casi (19,1% negli etero maschi e 25,3% nelle femmine etero) (Figura 6).

Figura 6. Motivo di esecuzione del test dei casi adulti di HIV notificati in Toscana per modalità di trasmissione del virus e genere. Anni 2009-2021

AIDS

L’andamento dei casi di AIDS in Toscana (Figura 7) è analogo a quello nazionale: si evidenzia un incremento dell’incidenza dall’inizio dell’epidemia sino al 1995, seguito da una rapida diminuzione dal 1996 fino al 2000 e da una successiva costante lieve diminuzione, accentuata nel 2020 e nel 2021 con 47 e 53 casi notificati rispettivamente, corrispondenti ad un tasso di notifica di 1,3 e 1,4 per 100.000 abitanti (dati aggiornati al 28 novembre 2022). I casi dell’ultimo anno potrebbero essere sottostimati a seguito di un ritardo di notifica di alcune schede dai centri clinici, reparti di malattie infettive impegnati per la cura del Covid, oppure a causa di una ridotta presentazione delle persone con una situazione clinica aggravata per timore di esporsi al Covid-19 recandosi in ospedale, ma comunque una leggera riduzione dei casi potrebbe essere reale come conseguenza stessa della riduzione dei casi di HIV.

L’incidenza per area geografica mostra in Italia la persistenza di un gradiente Nord-Sud nella diffusione della malattia nel nostro paese, come risulta dall’incidenza che è mediamente più bassa nelle regioni meridionali. La Toscana, secondo gli ultimi dati pubblicati dall’ISS, continua ad avere un tasso di incidenza leggermente maggiore rispetto a quello nazionale (0,97 per 100.000 vs 0,6 per 100.000 residenti) e a collocarsi tra le regioni con incidenza più alta.

Figura 7. Numero di casi di AIDS notificati in Toscana per anno di diagnosi e genere. Anni 1985-2021


In Toscana, dall’inizio dell’epidemia al 31 dicembre 2021, sono stati notificati 5080 nuovi casi di AIDS. I casi pediatrici risultano 55: 52 casi registrati prima del 2001, 1 nel 2011, 1 nel 2012 e un caso nel 2015. Nessun caso è stato registrato negli ultimi 6 anni. Ci si ammala di AIDS in età sempre più avanzata: l’età mediana alla diagnosi presenta, nel corso degli anni, un aumento progressivo in entrambi i generi. Ciò si verifica in seguito ai cambiamenti nei comportamenti individuali: la modalità di trasmissione è passata da essere legata alla tossicodipendenza e al mondo giovanile alla trasmissione per via sessuale che riguarda non più solo i giovani ma tutta la popolazione. L’età

aumenta anche per effetto della terapia farmacologia che ritarda, anche di molto, la progressione dell'HIV in AIDS. Si è così passati dalle età mediane di 31 anni nel 1990-91, ai 39 anni nel 2000-01, fino ad arrivare ai 47 anni nel biennio 2021-21. A fronte di una stabilizzazione dei casi notificati si contrappone un forte incremento dei casi prevalenti (2.333 al 31/12/2021), legato all’aumento della sopravvivenza (Figura 8).

Figura 8. Tassi di notifica e prevalenza di AIDS (per 100.000 residenti) notificati in Toscana. Anni 1988-2021

La modalità di trasmissione del virus HIV ha subito nel corso degli anni un’inversione di tendenza: il maggior numero di infezioni non avviene più, come agli inizi dell’epidemia per la tossicodipendenza ma è attribuibile a trasmissione sessuale, soprattutto eterosessuale. Queste due ultime categorie di trasmissione rappresentano nell’ultimo biennio l’86,0% dei nuovi casi adulti di AIDS e, in particolare, il 58,0% è relativo a rapporti eterosessuali (Figura 9).

Figura 9. Modalità di trasmissione dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1986-2021

MSM: Maschi che fanno sesso con maschi
IDU: (Injection Drug Users) Uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa
Altro: ha ricevuto fattori della coagulazione/trasfusione, cellule staminali, contatto accidentale con sangue, ecc

Questo dato sottolinea l’abbassamento del livello di guardia nella popolazione generale: gli eterosessuali non si ritengono soggetti “a rischio” ed invece rappresentano la categoria che più ha bisogno di informazione. Molti dei nuovi sieropositivi, che hanno contratto il virus attraverso rapporti sessuali non protetti, non sanno di esserlo e continuano a diffondere la malattia senza avere coscienza del rischio. Si osserva che la proporzione di pazienti con una diagnosi di sieropositività vicina (meno di 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è in costante aumento nel tempo (Figura 10) ed è più elevata tra coloro che hanno come modalità di trasmissione i rapporti eterosessuali. Questi risultati indicano che molti soggetti ricevono una diagnosi di AIDS avendo scoperto da poco tempo la propria sieropositività.

Figura 10. Tempo intercorso tra la diagnosi di HIV e la diagnosi di AIDS dei casi adulti di AIDS notificati in Toscana. Anni 1994-2021

A cura di:

• Monia Puglia e Fabio Voller - Agenzia regionale di sanità della Toscana
• Francesca Vichi- U.O. Malattie infettive - Ospedale Santa Maria Annunziata, Bagno a Ripoli, Firenze 

In Toscana i consultori sono diventati negli anni un punto di riferimento del percorso nascita del servizio sanitario, ad esempio per la consegna dei libretti di gravidanza, per i corsi di accompagnamento alla nascita e nella prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza.

In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è iniziata nel 1982 e nel giugno 1984 è stata formalizzata in un sistema di sorveglianza nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto ministeriale del 28 novembre 1986 (Gazzetta ufficiale n. 288 del 12 dicembre 1986), l’AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria, ovvero è sottoposta a notifica speciale mediante la compilazione di un’apposita scheda che il medico segnalatore compila e trasmette sia all’Agenzia regionali di sanità della Toscana (ARS) sia al centro operativo AIDS dell’Istituto superiore di sanità.

Dal 1 marzo 2019 la Regione Toscana ha introdotto all’interno del percorso nascita il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing): un test non invasivo di screening, per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche, che viene effettuato mediante un prelievo di sangue alla madre dalla fine della decima settimana di gestazione.

Inquadramento del problema

Benché la pandemia da COVID-19 abbia sostanzialmente risparmiato i bambini, che non hanno avuto infezioni gravi, molto si è scritto in questi mesi su altri possibili effetti negativi sulla loro salute: dai problemi neuropsicologici a una diminuzione nell’accesso ai servizi.

In relazione al dibattito sul ruolo dei bambini e della apertura delle scuole nella trasmissione del SARS-CoV-2 è recentemente stato pubblicato un aggiornamento di un documento dello European Centre for Disease Prevention and Control.

Di seguito se ne riportano i messaggi chiave, vale a dire l’estrema sintesi dei risultati delle analisi epidemiologiche riportati nel documento:

• È opinione diffusa che la decisione di chiudere le scuole per controllare la pandemia di COVID-19 dovrebbe essere utilizzata come ultima risorsa. L'impatto negativo che la chiusura proattiva delle scuole avrebbe sulla salute fisica, mentale e sull'istruzione dei bambini, nonché l'impatto economico sulla società, probabilmente supererebbe i benefici.
• Nei dati di sorveglianza, tra i casi di COVID-19 infantile, i bambini di età compresa tra 1 e 18 anni hanno tassi di ospedalizzazione, di ospedalizzazione per condizioni gravi e di mortalità inferiori rispetto a tutti gli altri gruppi di età.
• I bambini di tutte le età sono a rischio di trasmettere il virus. I bambini più piccoli, tuttavia, sembrano essere meno suscettibili all’infezione e, anche quando sono infetti, trasmettono il virus meno frequentemente rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.
• Questo rapporto non considera l'epidemiologia di COVID-19 a proposito delle nuove varianti di SARS-CoV-2, come quella recentemente osservata nel Regno Unito, per le quali non sono ancora disponibili prove solide sul potenziale impatto nelle strutture scolastiche.
• La chiusura delle scuole può contribuire a ridurre la trasmissione di SARS-CoV-2, ma senza altri interventi non farmacologic (NPI), come le restrizioni sugli assembramenti, non è sufficiente a prevenire la trasmissione di COVID-19.
• Il ritorno a scuola dei bambini intorno a metà agosto 2020 ha coinciso con un generale allentamento delle misure di distanziamento ma non sembra essere stato la causa dell’aumento dei casi che si è osservato in molti Stati membri dell'UE a partire dall'ottobre 2020. I tassi di notifica dei casi osservati dall'agosto 2020 per i ragazzi di età compresa tra 16 e 18 anni sono sovrapponibili a quelli degli adulti di età compresa tra 19 e 39 anni.
• La trasmissione di SARS-CoV-2 può avvenire all'interno delle strutture scolastiche e sono stati segnalati cluster nelle scuole materne, primarie e secondarie. L'incidenza del COVID-19 negli ambienti scolastici sembra tuttavia essere influenzata dai livelli di trasmissione nella comunità. Nei paesi in cui è stata condotta un'indagine epidemiologica, la trasmissione nelle scuole ha rappresentato una piccola proporzione di tutti i casi di COVID-19.
• Gli insegnati e gli adulti all'interno dell'ambiente scolastico non sono generalmente considerati a più alto rischio di infezione rispetto ad altre occupazioni; le attività didattiche che prevedono un maggior contatto possono essere associate a un rischio più elevato.
• Negli ambienti scolastici gli interventi non farmacologici sotto forma di distanziamento fisico per evitare l'affollamento, nonché le misure di igiene e sicurezza sono essenziali per prevenire la trasmissione. Le misure devono essere adattate all’ambiente e alla classe di età e devono considerare la necessità di prevenire la trasmissione e di fornire ai bambini un ambiente di apprendimento e sociale ottimale.

L'analisi di oltre 1,8 milioni di casi del sistema di sorveglianza europeo (TESSy) tra il 1° agosto e il 29 novembre 2020 riportati in tabella ha dimostrato che:

• I bambini di età compresa tra 1 e 11 anni sono sottorappresentati tra i casi rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, la percentuale di casi nei bambini di età compresa tra 12-15 e 16-18 anni è all'incirca uguale e supera leggermente, rispettivamente, la percentuale della popolazione tra queste età. Dai dati di sorveglianza non è possibile determinare se i bambini più piccoli di età inferiore a 12 anni hanno meno probabilità di essere infettati dal virus o semplicemente hanno meno probabilità di diventare un caso confermato di COVID-19 (ad esempio a causa della presentazione clinica e/o delle strategie di test).
• I bambini di tutte le età sono sottorappresentati tra i casi con esiti gravi (ricovero in ospedale, ricovero grave, definito come ricovero in terapia intensiva o che richiede supporto respiratorio, o morte).
• Il numero assoluto di casi gravemente ospedalizzati o mortali tra i bambini è molto basso.
• In generale, il rischio specifico per età di esiti gravi tra i bambini è basso e aumenta con l'età tra gli adulti.

Tabella - Distribuzione e tasso di attacco (AR) per classi di età e esiti gravi dei casi in TESSy, 1 agosto-29 novembre 2020

Il grafico mostra un aumento dei tassi di notifica specifici per età tra gli adolescenti di età compresa tra i 16 e i 18 anni, a partire da agosto 2020, con un andamento molto simile a quello degli adulti di età 19 -39 anni, suggerendo che il comportamento e l'esposizione degli adolescenti di questa età è paragonabile a quello degli adulti più giovani. Gli aumenti sono stati meno bruschi e/o sono iniziati più tardi tra le altre fasce d'età infantili per le quali ad età più basse si registrano gradienti più bassi e picchi più bassi. L'inizio dell'anno scolastico da metà agosto a metà settembre non sembra essere stato temporalmente associato a un aumento improvviso dei tassi di casi tra i bambini. Al contrario, durante il mese di agosto è stato osservato un aumento della percentuale di casi tra i 19 - 39 anni.

Grafico - Tasso di notifica dei casi COVID-19 specifico per l'età, aprile – dicembre 2020

In conclusione, le chiusure scolastiche sono associate a sostanziali impatti negativi sulla salute fisica e mentale e sull'educazione dei bambini. Possono anche ampliare le disuguaglianze esistenti in una società, avendo un impatto sproporzionato sui bambini più vulnerabili. Si stima che i costi economici della chiusura delle scuole a causa di COVID-19 siano elevati e comprendano la perdita di apprendimento diretto, la perdita di lavoro da parte dei genitori che lavorano e le conseguenze a lungo termine, come una minore qualificazione della forza lavoro e una minore produttività.
Date le gravi conseguenze della chiusura delle scuole sui bambini e sulle loro comunità, questa misura dovrebbe essere utilizzata come ultima risorsa per il controllo delle malattie e, anche in questo caso, dovrebbe essere limitata nel tempo, prestando particolare attenzione a mitigare gli impatti della chiusura sui bambini, in particolare su quelli vulnerabili.
Gli Stati membri dell'UE/SEE e il Regno Unito sulla base delle prove disponibili ritengono che una combinazione appropriata di interventi non farmacologici sia l’approccio più appropriato per limitare la trasmissione di SARS-CoV-2 nelle scuole.
Le prove disponibili suggeriscono che la combinazione di approcci di allontanamento fisico che impediscono l'affollamento (allontanamento dalle aule, orari di arrivo scaglionati, annullamento di alcune attività al chiuso), insieme a misure igieniche e di sicurezza per ridurre al minimo la trasmissione (lavaggio delle mani, pulizia, ventilazione, maschere facciali in determinate circostanze), ha un ruolo fondamentale nella prevenzione.
La chiusura delle scuole può contribuire a ridurre la trasmissione della SARS-CoV-2, ma da sola è insufficiente a prevenire la trasmissione comunitaria della COVID-19 in assenza di altri interventi non farmacologici.

In Toscana il sistema di sorveglianza di entrambe le patologie è affidato all’Agenzia regionale di sanità, che dal 2004 gestisce il Registro Regionale AIDS (RRA) e dal 2009 la notifica delle nuove diagnosi di HIV.

In occasione della trentesima giornata mondiale contro l'AIDS, che si celebra in tutto il mondo il 1 dicembre, l’ARS pubblica il documento della serie In Cifre

n. 17

HIV e AIDS in Toscana, dopo dieci anni dall’istituzione del nuovo sistema regionale di sorveglianza delle nuove infezioni da HIV. In Toscana il sistema di sorveglianza di entrambe le patologie è affidato all’Agenzia regionale di sanità, che dal 2004 gestisce il Registro regionale AIDS (RRA) e dal 2009 la notifica delle nuove diagnosi di HIV.