La salute-materno infantile in Toscana: dati, evidenze e nuove sfide

La salute materno-infantile rappresenta un’area prioritaria della salute pubblica non solo perché la gravidanza, il parto ed il puerperio sono la prima causa di ricovero per le donne in età feconda, ma anche perché gli eventi legati alla nascita sono riconosciuti, a livello internazionale tra i migliori parametri per valutare la qualità di tutta l’assistenza sanitaria di un Paese.

La salute materno-infantile

Secondo i dati dell’OMS, nel 2023 sono morte circa 260.000 donne per cause legate a gravidanza o parto e nonostante un calo del 40% tra il 2000 e il 2023, i numeri restano allarmanti. Inoltre, sempre a livello mondiale, oltre 2 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita.

La riduzione della mortalità materna è anche uno degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’ONU, che prevede di ridurre la mortalità materna globale a meno di 70 per 100.000 nati vivi entro il 2030. Sempre secondo fonti ONU, la mortalità materna è uno dei pochi indicatori di mortalità che negli ultimi anni non ha registrato significativi miglioramenti e che registra clamorose disuguaglianze tra ricchi e poveri e che risente fortemente dell’efficacia e dell’equità dei servizi sanitari.

Negli ultimi anni particolare attenzione è stata posta sulla salute dei primi 1.000 giorni di vita, considerati come un periodo di importanza strategica che pone le basi per lo sviluppo e la salute dell’intero arco della vita. L’esposizione precoce a fattori di rischio ambientali ha un effetto sulla salute: epigenetica, fumo, inquinamento atmosferico e verde urbano sono tutti fattori che possono condizionare lo sviluppo futuro.  La stessa OMS fa frequentemente riferimento alla teoria dei mille giorni, riconoscendo il ruolo che ha lo stile di vita dei genitori sullo sviluppo embrionale e sugli effetti futuri della salute del nascituro. A tal proposito, segnaliamo che in Toscana, le donne in gravidanza mantengono uno stile di vita sano: solo il 7,5% fuma in gravidanza e solo l’8,2% è obesa.

Gli argomenti trattati in questo articolo:

• La salute materno-infantile nel Piano Regionale della Prevenzione
• Gravidanza e percorso nascita
• Interruzione volontaria di gravidanza
• La natalità
• Conclusioni
  
  

La salute materno-infantile nel Piano Regionale della Prevenzione 

La programmazione regionale per gli interventi dedicati al percorso nascita e alla salute materno infantile si attua attraverso l’azione sinergica di comitati di rete come il Comitato Percorso nascita regionale e la Rete Pediatrica regionale (coordinata dall’AOU Meyer) a sua volta costituita da specifiche reti cliniche specialistiche (in particolare la rete dell’Emergenza, della Neonatologia e della Oncoematologia).

Nel corso dei diversi piani che si sono succeduti nel tempo, la salute materno infantile è stata uno degli ambiti di riferimento, poiché la gravidanza, il parto e i primi anni della vita sono sempre state considerate tappe fondamentali nello sviluppo umano; pertanto, è stato ritenuto fondamentale implementare azioni rivolte a migliorare la salute e a diminuire la morbi-mortalità materno-infantile.

Tra i punti di forza del Sistema sanitario regionale c’è sicuramente la disponibilità di professionalità di elevata competenza, modalità di lavoro trasversali, interdisciplinari, appropriate e consolidate nelle Aziende sanitarie, oltre alla presenza di un sistema di reti cliniche dedicate e di organismi di coordinamento regionale e aziendale.

Gravidanza e percorso nascita (Torna su ↑)

In Toscana l’assistenza alla gravidanza è basata su una capillare rete consultoriale e sull’utilizzo del libretto di gravidanza, attraverso il quale è garantita a tutte le donne, comprese le straniere non residenti, un’assistenza omogenea alla gravidanza e una prevenzione delle principali problematiche che possono manifestarsi.

Un dato positivo a conferma del buon funzionamento del sistema sanitario toscano è rappresentato dal fatto che sempre più donne durante la gravidanza scelgono di essere seguite da una struttura pubblica (consultorio o ospedale), a differenza di quanto avveniva qualche anno fa, quando il medico specialista in ostetricia e ginecologia in regime privato attraeva la maggioranza delle gestanti.

In Toscana i consultori sono diventati negli anni un punto di riferimento del percorso nascita, per la consegna del libretto di gravidanza e per i corsi di accompagnamento alla nascita. Inoltre, il consultorio svolge un ruolo importante nella prevenzione dell’IVG e nel supporto alle donne che decidono di interrompere la gravidanza, dal counselling prima della procedura, ai controlli medici, al counselling contraccettivo post-IVG.

Entrando nel dettaglio dei dati sul percorso nascita, il 95% delle donne con gravidanza fisiologica effettua tutti gli esami previsti dal libretto di gravidanza e dal protocollo regionale. Si registrano, però, ancora ritardi nell’accesso ai servizi da parte delle straniere, che eseguono tardivamente le visite previste e/o effettuano meno di 3 ecografie.

Tra le innovazioni offerte dalla Regione Toscana c’è il Non Invasive Prenatal Testing (NIPT), un test non invasivo di screening per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche. Il test, introdotto dalla Regione Toscana dal 1 marzo 2019, è rivolto alle gestanti che hanno un referto di rischio intermedio di anomalie cromosomiche al test combinato col pagamento di una quota di partecipazione alla spesa, mentre è a prezzo intero per le donne con rischio basso.

L’obiettivo dell’utilizzo del test NIPT assieme al test combinato è quello di ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi), soprattutto nelle fasce di rischio intermedio. In Toscana, negli ultimi due anni, infatti, il ricorso all’amniocentesi o alla villocentesi si è quasi azzerato (solo il 2,7% delle gestanti ha effettuato uno dei due esami nel 2024, rispetto al 12,4% del 2015 e al 4,9% del 2019). Sicuramente, il NIPT sta contribuendo a questo risultato: nel 2019, primo anno di introduzione, già l’8,4% delle gestanti ha usufruito del NIPT, percentuale che è quasi raddoppiata fino al 15,9% nel 2024 (fonte: elaborazioni ARS su dati flusso Specialistica ambulatoriale).

Interruzione volontaria di gravidanza (Torna su ↑)

Passando al tema dell’Interruzione volontaria di gravidanza, in Toscana, come nel resto d’Italia, le IVG sono in diminuzione, grazie agli sforzi fatti per prevenire le gravidanze indesiderate e per diffondere l’informazione sulla procreazione responsabile. Alla diminuzione delle IVG ha contribuito anche l’opportunità per le donne di fornirsi in farmacia di farmaci per la contraccezione d’emergenza (pillola del giorno dopo e la pillola dei 5 giorni dopo) senza ricetta medica. Ricordiamo, inoltre che in Toscana nei consultori la contraccezione è offerta gratuitamente ai giovani dai 14 ai 25 anni, agli adulti tra i 26 e i 45 anni in alcune condizioni (ad esempio disoccupati e con familiari a carico) e alle donne tra i 26 e i 45 anni, entro 12 mesi dal parto o entro 24 mesi da un IVG.

A livello nazionale, l’Italia ha uno dei tassi di abortività tra i più bassi tra quelli dei Paesi occidentali. La Toscana ha un tasso di abortività di 6,3 per 1.000, superiore alla media nazionale (5,6 per 1.000 nel 2023, dato ISTAT provvisorio). Come anticipato precedentemente, il numero di IVG è in diminuzione: nel 2024 si sono registrate 4.361 IVG, 80 in meno rispetto al 2023, e in riduzione del 17,1% rispetto al 2019.

Inoltre, da oltre 10 anni anche in Italia è stato autorizzato l’aborto farmacologico con mifepristone (Ru486) e prostaglandine. Nel 2024 in Toscana l’IVG farmacologica è stata utilizzata nel 66% dei casi, valore più alto della media italiana (59,4% nel 2023) ed in aumento negli anni (era il 39,4% nel 2019).

Figura 1. IVG farmacologica – Casi per 100 IVG – Regioni e Italia, anno 2023 – Fonte: ISTAT

Infine, un altro aspetto da considerare, legato all’IVG, riguarda l’obiezione di coscienza da parte del personale medico. Nelle strutture ospedaliere toscane la proporzione dell’obiezione di coscienza riguarda meno della metà dei ginecologi (45,6%, indicatore calcolato secondo i criteri ministeriali), percentuale in diminuzione negli anni, ma con una grande variabilità tra i diversi presidi. La proporzione toscana è nettamente più bassa rispetto al 60,7% rilevato in Italia.

La natalità (Torna su ↑)

Anche in Toscana, come nel resto d’Italia, si conferma una diminuzione della natalità. Nel 2024 nelle strutture toscane sono avvenuti 21.029 parti, 168 in meno rispetto al 2023 (-0,8%) e 2.597 in meno rispetto al 2019 (-11%). Il fenomeno è in parte riconducibile a un effetto strutturale: sono uscite dall’esperienza riproduttiva le generazioni di donne nate a metà degli anni ’60, molto più numerose delle generazioni nate nelle decadi successive, che hanno appena raggiunto o stanno raggiungendo le età feconde. Anche per le donne di nazionalità straniera si conferma la tendenza alla diminuzione della natalità: nel 2024 nelle strutture toscane hanno partorito 5.376 straniere, in calo del 18,7% rispetto al 2019.

Figura 2. Parti – Numero di parti in strutture regionali – Toscana, periodo 2001-2024 – Fonte: elaborazioni ARS su dati Flusso Certificati di assistenza al parto

Per quanto riguarda l’età al parto della madre, si attesta sui 32,9, stabile negli anni, ma con un incremento delle mamme over 40, che nel 2024 rappresentano il 10,2% del totale.

Il 6,1% dei parti è avvenuto grazie a tecniche di fecondazione assistita (nel 2015 erano il 3%) e vi hanno ricorso il 25,4% delle donne sopra i 40 anni e il 52,5% delle donne con più di 43 anni. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, però, può portare ad un numero maggiore di gravidanze plurime e di gravidanze a rischio, che si aggiungono ai rischi legati all’età materna avanzata, come l’ipertensione, il diabete e le problematiche placentari. Altri fattori di rischio per il nascituro sono riconducibili agli stili di vita della madre, come il consumo di alcol, l’abitudine al tabacco e il sovrappeso.

Secondo gli ultimi dati riportati nel “Rapporto sull’attività ospedaliera” del Ministero della Salute, la Toscana è tra le regioni italiane con il più basso tasso di cesarei, anche se, ancora lontana dalla soglia del 19% raccomandata dall’OMS.

Figura 3. Parti con taglio cesareo – Casi per 100 parti – Regioni e Italia, anno 2023 – Fonte: Ministero della Salute.

Nel 2024 i nuovi nati vivi in Toscana sono stati 21.262 (inclusi i nati da madri residenti in regione e non), 225 in meno rispetto al 2023 (-1%) e 2.747 in meno rispetto al 2019 (-11,4%). I nati morti sono stati 56 nel 2024, facendo registrare nell’ultimo triennio, un tasso di natimortalità di 2,1 decessi ogni 1.000 nati, andamento stabile da diversi anni e tra i più bassi d’Europa.

Conclusioni (Torna su ↑)

La salute materno-infantile in Toscana si contraddistingue per elevati livelli positivi, confermati dalla qualità dell’assistenza, dall’uso appropriato delle tecnologie e dall’attenzione ai determinanti precoci della salute. La progressiva diffusione di strumenti moderni e l’attenzione alle fasce più deboli e a rischio testimoniano una capacità organizzativa e di innovazione ormai strutturata.

Rimangono, però, alcuni campanelli di allarme che richiedono monitoraggio e intervento: relativo ritardo nell’accesso ai servizi da parte delle donne straniere, l’aumento dell’età materna con le relative implicazioni, denatalità e il calo dei parti anche tra le donne immigrate. Si tratta di aspetti non direttamente imputabili all’organizzazione del sistema sanitario regionale, ma piuttosto riflettono cambiamenti profondi demografici, sociali ed economici e del ruolo della donna nella società attuale e che pongono al sistema sanitario nuove sfide in termini di programmazione sanitaria, equità e sostenibilità.