A distanza di cinque anni dall’impatto iniziale della pandemia, è ormai evidente che il sistema ospedaliero toscano ha intrapreso un percorso di adattamento, i cui effetti non si misurano solo in termini di volumi recuperati, ma anche di cambiamento nelle modalità di accesso ad alcuni setting assistenziali, nei tempi di degenza e nelle relazioni tra ospedale e territorio.

Il 2024 sembra indicare un ulteriore passo verso il ritorno ai volumi di attività pre-pandemici: i ricoveri crescono rispetto al 2023, così come gli accessi in pronto soccorso, pur mantenendosi ancora al di sotto dei valori del 2019. Più che una ripresa lineare, si osserva un panorama non del tutto omogeneo, dove ad esempio le attività chirurgiche hanno sostanzialmente colmato il divario con l’epoca pre-COVID, mentre i ricoveri medici e di riabilitazione restano su volumi sensibilmente inferiori rispetto al periodo pre-pandemico.

Oggi ci chiediamo non più soltanto se il sistema stia recuperando i volumi pre-pandemici, ma anche se le tendenze che osserviamo nei vari setting assistenziali indichino l’affermarsi di nuovi equilibri.

Nel rispondere a questa domanda ci concentreremo principalmente sull’analisi degli andamenti dei volumi delle diverse specialità, rappresentati dai rispettivi grafici, corredati da tabelle che faciliteranno i confronti tra il 2024 con il 2023 e il 2019. L’intento è chiaro, ovvero di cogliere la variazione dei volumi 2024 non solo rispetto all’anno precedente ma anche rispetto ai valori pre-pandemici.
A completezza dell’informazione, in appendice saranno disponibili le tabelle analitiche sui volumi di ogni specialità considerata, anno dopo anno.

Tutti i dati presentati sono stati elaborati dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO), da quelle relative alle prestazioni ambulatoriali (SPA) e dai flussi dati dei pronto soccorso della Regione Toscana.

Accessi in Pronto soccorso

Nel 2024 si registrano 1.472.374 accessi in Pronto soccorso, con un incremento del 3,9% rispetto al 2023 (Tabella 1). La crescita, avviata nel 2021 dopo il netto calo del 2020, continua in modo progressivo, nonostante i volumi restino ancora inferiori (-4,2%) rispetto ai livelli del 2019 (Figura 1).

Gli accessi che esitano in ricovero risultano sostanzialmente stabili rispetto all’anno precedente (+0,4%), mostrando però una riduzione significativa rispetto al 2019 (-15,2%). Anche la percentuale di ricoveri da PS rispetto agli accessi totali continua a diminuire nel tempo, passando dal 17,3% del 2019 al 15,7% nel 2024, il che potrebbe mostrare un aumento della “funzione filtro” dei Dipartimenti di emergenza, dopo il picco anomalo del 21,4% osservato nel 2020 (Tabella 9 in appendice).

Figura 1. Andamento degli accessi in Pronto Soccorso e degli accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024

Tabella 1. Accessi in Pronto Soccorso e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

 
Analizzando la distribuzione degli accessi in Pronto soccorso per codice triage nel periodo 2021-2024, si vede come questi aumentino tra le diverse classi di priorità anche se in modo non omogeneo (Figura 2). Infatti i codici a bassa priorità (4 e 5) mostrano l’incremento più marcato rispetto al 2021 (+34,4% e +30,6%) (Tabella 2). Anche i codici 3, associati a urgenze differibili, mostrano un aumento costante (+22,3% dal 2021 e +2,9% dal 2023), mentre restano pressoché stabili i codici a maggiore gravità (1 e 2), con variazioni minime rispetto al 2023. Questo andamento, insieme alla progressiva riduzione della quota di accessi con esito di ricovero, conferma che l’aumento complessivo degli accessi interessa principalmente situazioni a bassa complessità clinica.

Questi dati evidenziano come una quota crescente di bisogni a bassa complessità confluisca sul pronto soccorso, segnalando una possibile difficoltà del sistema territoriale nell’intercettarli tempestivamente. Tale dinamica pone interrogativi sull’appropriatezza del ricorso al pronto soccorso e sulle ricadute in termini di sovraccarico organizzativo per i servizi di emergenza-urgenza, mettendo in luce la difficoltà del sistema territoriale nel farsi carico di questi bisogni e la necessità di approfondire le cause di questa carenza.

Figura 2. Andamento degli accessi in Pronto soccorsi suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024

 Tabella 2. Accessi in Pronto Soccorso suddivisi per codice triage in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2019 e al 2023

I ricoveri ospedalieri

I ricoveri per acuti

I volumi totali dei ricoveri ospedalieri per acuti, esclusi cioè quelli di riabilitazione e lungodegenza, sono stati calcolati tra il 2019 e il 2024 includendo i ricoveri medici e chirurgici, ed escludendo ricoveri per parto e quelli dei neonati sani.

I ricoveri registrati nel 2024 ammontano a quasi 458.807, in aumento dello 0,7% rispetto al 2023. Se guardiamo l’andamento delle attività di ricovero dal 2019 al 2024, come indicato nella figura 3, si nota la tendenza ad un graduale ritorno ai volumi pre-pandemici.

Figura 3. Andamento dei ricoveri per acuti in Toscana tra 2019 e 2024

Guardando agli andamenti secondo quanto riportato in figura 4 e in tabella 3, possiamo individuare due categorie di specialità.
La prima raggruppa quelli per cui sembra evidente un ritorno ai livelli pre-pandemici.
Il numero complessivo dei ricoveri chirurgici è sostanzialmente tornato ai livelli numerici del 2019, con uno scarto dell'1% (questo vale sia per i ricoveri ordinari - programmati e urgenti - sia per la chirurgia diurna - day surgery).

Se a questi ricoveri chirurgici si somma l’andamento particolarmente incrementale della chirurgia ambulatoriale complessa si registra un netto aumento dell’attività chirurgica complessiva. Infatti, la chirurgia ambulatoriale dopo la riduzione delle prestazioni del 2020, già nel 2021 aveva superato sensibilmente i volumi del 2019, per poi mantenere in modo sostenuto la crescita negli anni successivi, tanto da portare il 2024 a registrare un numero di prestazioni superiore del 30% al dato pre-pandemico.

La seconda categoria rappresenta le tipologie di ricovero che, pur mostrando un aumento dei volumi, dopo il calo del 2020 non ritornano ai livelli pre-pandemici, come i ricoveri medici diurni (-9% rispetto al 2019) e ordinari (-14%).

I ricoveri di riabilitazione

Anche i ricoveri in riabilitazione nel 2024 non sono tornati ai volumi del 2019 (-20%); da dopo il 2020 in poi, con la sola esclusione del 2021, il loro andamento risulta calante.

Figura 4. Andamento dei ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, 2019- 2024

 Tabella 3. Ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Gli andamenti della degenza media

Nel 2024 la degenza media complessiva per i ricoveri ordinari per acuti si è attestata a 5,66 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, con un lieve aumento rispetto al 2019 (+0,7%) e una leggera flessione rispetto al 2023 (‑0,9%) (Tabella 4).
Considerando le diverse tipologie di ricovero, si evidenzia un andamento analogo tra i principali setting assistenziali per acuti, con variazioni limitate nel tempo (Figura 5). Fanno eccezione i ricoveri di riabilitazione, che presentano caratteristiche distintive in termini di durata della degenza. Vediamo nel dettaglio.
La degenza media per i ricoveri ordinari medici, aumentata tra il 2019 e il 2022, è lievemente diminuita nel 2023, per poi stabilizzarsi nel 2024 a 8,02 giorni. Complessivamente, si riscontra un incremento del 6,6% rispetto al 2019, ma nessuna variazione tra il 2024 e l’anno precedente.

Sempre nel 2024, la degenza media per i ricoveri ordinari chirurgici si conferma diversa in base alla tipologia di accesso: per i ricoveri programmati si attesta a 5,27 giorni, proseguendo la tendenza di progressiva riduzione avviata nel 2020, con un calo complessivo dell’8% rispetto al 2019 e del 2,6% rispetto al 2023. Per i ricoveri in urgenza, invece, la degenza media si mantiene significativamente più elevata, pari cioè a 10,47 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, senza variazioni rilevanti rispetto agli anni precedenti.

Un andamento diverso è quello della degenza media dei ricoveri di riabilitazione, in crescita dal 2019, con un picco nel 2023 (26,76 giorni). Nel 2024 si osserva una lieve flessione (-1,1%) dei livelli, che si mantengono comunque su valori superiori rispetto agli anni precedenti.
Questi dati possono suggerire una relazione con l’andamento precedentemente osservato della progressiva riduzione del numero di ricoveri, che nel 2024 risultano inferiori del 20% rispetto al 2019. La maggiore durata media della degenza potrebbe infatti aver inciso sul calo dei ricoveri, riducendo il turnover e limitando di fatto il numero di accessi possibili in reparti riabilitativi e di lungodegenza.

In sintesi, il 2024 conferma un quadro di sostanziale stabilità della degenza media nei principali setting assistenziali rispetto al 2023, ad accezione della lieve riduzione della degenza dei ricoveri chirurgici programmati. Confrontando invece i dati con il 2019 emerge un aumento della durata media nei ricoveri medici e nel setting riabilitativo, a fronte di una diminuzione nei ricoveri chirurgici programmati.

Figura 5. Andamento della degenza media dei ricoveri per tipologia, Toscana, 2019- 2024

Tabella 4. Degenza media dei ricoveri per tipologia in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Ricoveri per parto

I ricoveri per parto mostrano un andamento decrescente nel periodo 2019-2024, in linea con la progressiva riduzione della natalità osservata sia a livello regionale che nazionale (Figura 6). Complessivamente, nell’arco di cinque anni si è registrato un calo dell’11%, lungo un trend decrescente (Tabella 5).

Anche i parti cesarei seguono un trend decrescente, caratterizzato da una contrazione ancora più significativa, pari al 20% nel periodo 2019-2024. Il dato più recente conferma un rallentamento della tendenza in diminuzione, con una flessione contenuta (-0,7%) tra il 2023 e il 2024, in linea con l’andamento generale dei ricoveri per parto.

Figura 6. Andamento dei ricoveri totali per parto e dei ricoveri per parto cesareo in Toscana, 2019-2024

 Tabella 5. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Considerazioni conclusive

Questo rapporto fornisce un’analisi integrata e comparativa del ricorso all’ospedale confrontando i dati del 2024 con quelli pre e post-pandemici. L’analisi comprende, oltre ai ricoveri, anche gli accessi al PS e il ricorso alla chirurgia ambulatoriale e offre spunti operativi utili a interpretare l’evoluzione dei modelli organizzativi.
L’aumento degli accessi in Pronto soccorso, sostenuto dai codici a bassa priorità (4 e 5), suggerisce un ricorso non sempre appropriato a questo setting per bisogni che potrebbero essere gestiti a livello territoriale. Questa lettura è consolidata dalla progressiva riduzione degli accessi in PS che esitano in ricovero, indicativa di una prevalenza di casi a bassa complessità clinica e di una possibile difficoltà nella scelta di percorsi assistenziali più appropriati.

L’attività chirurgica in regime di ricovero presenta volumi analoghi a quelli pre-pandemici, mentre si registra una notevole crescita della chirurgia ambulatoriale complessa, segno di una ottimizzazione dei percorsi assistenziali. In contrasto, i volumi dei ricoveri medici e riabilitativi rimangono sensibilmente inferiori al 2019, mettendo in luce una possibile modificazione degli equilibri tra bisogni assistenziali e risposta del sistema sanitario. Questo è ulteriormente evidenziato dall’incremento della degenza media in riabilitazione, che indica una difficoltà a garantire un adeguato turnover dei posti letto, con possibili ricadute sulla capacità del sistema di ricoverare pazienti in tempi appropriati.

In questo quadro di cambiamento sono da considerare anche i ricoveri per parto, che risultano in calo costante, in linea con la tendenza alla denatalità riscontrata a livello regionale e nazionale. La riduzione è particolarmente marcata per i parti cesarei, in linea con una crescente attenzione all’appropriatezza delle indicazioni cliniche. Tuttavia, il calo complessivo dei volumi dei ricoveri per parto apre riflessioni sull’adeguatezza dell’attuale assetto organizzativo dell’assistenza perinatale, specie nei presidi a più bassa casistica.

Appendice

 Tabella 6. Accessi in Pronto Soccorso (PS) e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)

 Tabella 7. Accessi in Pronto Soccorso (PS) suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)
 

Tabella 8. Ricoveri ospedalieri per tipologia in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

 Tabella n.9. Degenza media per tipologia di ricoveri in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)
 

Tabella 10. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

A cura di:
M. Marchi, G. Galletti, M. Falcone, S. Forni, F. Ierardi, F. Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana

ISTAT ha pubblicato il 31 marzo scorso il consueto aggiornamento annuale degli indicatori demografici per l’Italia che certificano il cosiddetto inverno demografico che sta attraversando il nostro Paese

Il 29 ottobre il Piano nazionale esiti (PNE), sviluppato dall’Agenzia nazionale per i Servizi sanitari regionali (Agenas), ha fornito un quadro degli esiti delle cure fornite dagli ospedali del SSN durante l’anno 2023. Attraverso il treemap (la metodica utilizzata dal PNE per una sintesi visivamente efficace degli indicatori di esito) è possibile effettuare confronti tra i vari ospedali in 8 ambiti clinici.

Dal 2017 in Toscana è attivo il gruppo tecnico regionale “Lotta alla sepsi”, nell’ambito di un percorso promosso dal Centro gestione rischio clinico (GRC) regionale e Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) iniziato nel 2014 (delibera Giunta regionale n. 752 del 10/07/2017). 

In periodi in cui le risorse da investire per rispondere ai bisogni di cura e assistenza sono scarse, la programmazione sanitaria diventa fondamentale per la tenuta del sistema. Ma perché la programmazione sia efficiente ed efficace è necessario che si basi su informazioni solide, tempestive e che riflettano la variabilità territoriale.

Sono stati presentati nel corso dell’evento tenutosi il 15 luglio al Ministero della salute i risultati del monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) per l’anno 2022 attraverso il Nuovo sistema di garanzia (NSG), lo strumento con cui il Ministero monitora e assicura a tutti i cittadini italiani che l’erogazione dei LEA avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed equità.

Come in tutte le attività umane, l’attività chirurgica degli ospedali della Toscana ha risentito drammaticamente della riduzione di operatività imposti dalla pandemia.

In Italia da alcune settimane sono state diffuse, pubblicate e commentate numerose informazioni sul virus Dengue, con particolare riferimento ad una sua potenziale trasmissione nel nostro Paese, anche in seguito alla circolare n. 8083 emanata lo scorso 14 marzo 2024 dal Ministero della salute contenente alcune misure di vigilanza sanitaria nei suoi confronti.

Nel mese di dicembre 2023, l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha aggiornato l’Atlante della Sorveglianza delle Malattie Infettive

^[1]: sono ora disponibili le informazioni 2022 sui livelli di antimicrobico-resistenza (AMR) nei paesi dell’Unione Europea e Area Economica Europea (EU/EEA). È quindi possibile confrontare l’andamento del fenomeno nei paesi europei con i dati regionali, pubblicati a giugno dall’ARS ^[2,3], e con quelli nazionali resi noti dall’Istituto superiore di sanità, disponibili da novembre ^[4].

Nel panorama in continua evoluzione della sanità italiana, l'introduzione del  Nuovo sistema di garanzia  (NSG) con il DM 12 marzo 2019, con i suoi 88 indicatori, distinti in tre macroaree (prevenzione, assistenza distrettuale, e assistenza ospedaliera), ha catturato l'attenzione di esperti, operatori sanitari e cittadini. Questo sistema, si propone di migliorare le modalità di monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero quell’insieme di servizi considerati essenziali per garantire qualità, accessibilità, ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari nel paese.

"La lettura dei risultati dell’anno 2021 per le tre macro-aree di assistenza evidenzia, relativamente agli indicatori CORE, ancora diverse criticità attribuibili, in parte, all’evento pandemico". 
Questo giudizio è quanto si legge nella relazione sui risultati del 2021^{[1] [2]}, pubblicata a maggio 2023 dal Ministero della salute sul Nuovo sistema di garanzia, lo strumento attraverso il quale il Governo monitora che l’erogazione dei servizi compresi nei livelli essenziali di assistenza (LEA) avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed uniformità. È stato introdotto nel 2000 in occasione del decreto legislativo istitutivo del “federalismo fiscale” (dlgs. 56/2000) ed è stato reso operativo attraverso il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 che definiva un set di circa 100 indicatori, individuati sulla base delle fonti informative allora disponibili e le conoscenze in materia.

A fine dicembre 2021 e nei primi sette mesi del 2022 si è assistito ad un’alta diffusione dell’infezione SARS-CoV-2, sia a livello nazionale che regionale. A causa dell’elevata contagiosità della variante prevalente (Omicron BA.2 nei primi tre mesi del 2022 e quindi Omicron BA.5), il numero dei contagi è salito a livelli record: nei primi quindici giorni del 2022 sono 12.600 i casi positivi giornalieri notificati in Toscana, con una punta di quasi 19.000 casi in un giorno, febbraio e marzo  caratterizzati da più di 4.100 notifiche giornaliere, così anche luglio.

A causa della pandemia, i bisogni di cura si sono modificati nella tipologia e nella quantità di malati che hanno avuto necessità di ricovero ospedaliero. D’altro canto, anche l’organizzazione dell’offerta di cure ha risentito dell’impatto del SARS-CoV-2.

Le stime per il 2022 di incidenza dei tumori per l’Italia indicano un aumento assoluto dei tumori, in gran parte legato all'invecchiamento della popolazione. In Toscana, nel 2022 i volumi della chirurgia oncologica hanno superato complessivamente i livelli erogati nel negli anni precedenti, compresi quelli del 2019.

Continua la serie di approfondimenti sul Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022.

Nel primo appuntamento abbiamo mostrato come il Treemap consenta di descrivere sinteticamente l’attività e la qualità degli ospedali sulla base di un insieme di indicatori. Successivamente, abbiamo esaminato l’area assistenziale cardio e cerebrovascolare commentando gli indicatori relativi ai volumi, alla tempestività e alla mortalità dell’Infarto (IMA e STEMI), dell’Ictus ischemico e degli interventi sulle valvole cardiache. In questo terzo articolo parliamo dell’area assistenziale muscolo-scheletrica che comprende gli indicatori relativi alla frattura del collo del femore nell’anziano e quelli relativi agli interventi protesici di anca, ginocchio e spalla.

Il Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022, uscito il 6 dicembre scorso, traccia un andamento degli esiti in varie aree assistenziali del Servizio sanitario nazionale in Italia tra il 2019 e il 2021 (link ). Una sintesi della situazione in Italia e in Toscana è stata descritta, sempre su questo sito, in un nostro precedente approfondimento di dicembre dove abbiamo illustrato il treemap, cioè lo strumento utilizzato da Agenas per descrivere in modo sintetico la qualità degli ospedali sulla base di una selezione di indicatori.

Che cos’è il Piano nazionale esiti e perché è importante
Da una decina di giorni gli organi di informazione diffondono frequenti notizie in merito ai risultati del cosiddetto PNE, ovvero il Piano nazionale esiti sviluppato dall’Agenas, cioè l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari, e presentato il 6 dicembre scorso, alla presenza del ministro della Salute. Ma che cos’è questo Piano nazionale esiti di cui tanto si parla? Come è costruito? Perché è così importante per “leggere” il funzionamento del Servizio sanitario nazionale (SSN)?

La cura e assistenza dei pazienti con infezione da Sars-Cov2 ha reso necessaria un’improvvisa riorganizzazione delle strutture sanitarie per far fronte a questi nuovi malati. Inoltre, la pandemia ha avuto un grande impatto su molti aspetti della nostra vita, in particolare sul modo di accedere ai servizi sanitari.

Le prestazioni LEA in Toscana prima della pandemia

Il primo gennaio 2020, mentre in Cina le autorità disponevano la chiusura del mercato di Wuhan e l'isolamento di coloro che presentavano segni e sintomi dell'infezione dal nuovo coronavirus, in Italia entrava in vigore il Nuovo sistema di garanzia (NSG), che avrebbe sostituito la vecchia griglia per valutare gli adempimenti regionali dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) a partire dai dati del 2020. Sei mesi dopo, il 6 di giugno, il Ministero della salute rendeva pubblici i dati della sperimentazione, condotta nel corso del 2019, del calcolo dei nuovi indicatori proposto dal NSG, testando la nuova metodologia sui dati del 2017, e predisponendo le basi informative sanitarie al loro calcolo.

Da oltre due anni la pandemia da SARS-CoV-2 sta mettendo alla prova i sistemi sanitari a livello globale. Se durante il 2020 la tenuta dei servizi di emergenza è stata fortemente minacciata, gli incredibili successi nella messa a punto di vaccini efficaci contro la malattia severa hanno garantito nel corso del 2021 la tenuta dell’organizzazione in gran parte dei paesi industrializzati, Italia compresa. In questi due anni, peraltro, i servizi di emergenza-urgenza sono stati sottoposti a modifiche organizzative per rispondere alle nuove esigenze emergenti e abbiamo assistito a cambiamenti nelle dinamiche e nei volumi degli accessi in Pronto soccorso (PS).