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immagine Le malattie croniche in ToscanaLe malattie croniche nel mondo
Le malattie croniche rappresentano la principale causa di morte nel mondo. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità sono responsabili del 63% dei decessi che si sono verificati nel 2008: 17 milioni di persone sono morte a causa di malattie cardiovascolari, 7,6 milioni di tumori, 4,2 milioni per le conseguenze di disturbi respiratori e 1,3 milioni di diabete. L’aumento della loro prevalenza è legato all’aumento della sopravvivenza e quindi all’invecchiamento della popolazione.

Il monitoraggio epidemiologico dell'ARS e...
L’Agenzia regionale di sanità da alcuni anni studia e implementa sistemi di monitoraggio epidemiologico delle principali malattie croniche, tra le quali in particolare il diabete, l’insufficienza cardiaca, la bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), il pregresso ictus, basandosi principalmente sull’analisi dei dati sanitari amministrativi (sezione MaCro) ma anche sulle informazioni prodotte dalle indagini annuali dell'ISTAT.

...i dati in Toscana
Tali patologie spesso si sovrappongono tra loro e si uniscono ad altre nel generare quadri complessi di comorbosità. In Toscana nel 2010 su 870 mila anziani residenti in Toscana, i flussi sanitari amministrativi intercettano oltre 125 mila anziani (14,5%) che soffrono di diabete, quasi 60 mila (6,7%) affetti da insufficienza cardiaca, oltre 109 mila (12,7%) che soffrono di BPCO e oltre 32 mila (3,7%) sono anziani sopravvissuti ad ictus.

Per sanità d’iniziativa si intende un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche che – a differenza di quello classico della medicina d’attesa disegnato sulle malattie acute – sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, e rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio.

La sanità d’iniziativa mira sia alla prevenzione che al miglioramento della gestione delle malattie croniche in ogni loro stadio e riguarda dunque tutti i livelli del sistema sanitario, con effetti positivi attesi per la salute dei cittadini e per la sostenibilità stessa del sistema. Nel Piano sanitario regionale 2008-2010 (punto 4.3 “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”) il modello viene individuato come strategia di risposta alla luce delle dinamiche demografiche ed epidemiologiche, che evidenziano la tendenza all’invecchiamento della popolazione toscana con il conseguente aumento della rilevanza delle patologie croniche e la modifica della domanda assistenziale.

L’ARS è coinvolta su più fronti nell’ambito del progetto della Sanità d'iniziativa sia sul piano tecnico con la produzione di una reportistica a favore del governo clinico delle cure primarie, sia sul piano della ricerca in quanto impegnata nello studio di impatto dell’implementazione del CCM. I risultati dello studio di impatto sono stati presentati recentemente allo European Forum for Primary Care, a Goteborg, Svezia.

Normativa:
Piano sanitario regionale 2008-2010 - punto 4.3.1 “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”.
Parere Consiglio sanitario regionale 2008, n. 37.
Delibera Giunta regionale 2008, n. 894/2008 Allegato A. Indirizzi per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio.
Delibera Giunta regionale 2009, n. 716 Allegato A. Progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale.
Delibera Giunta regionale 2010, n. 355 Allegato A. Scheda Indicatori fase di avvio (generali – diabete mellito – scompenso cardiaco).
Delibera Giunta regionale 2010, n. 962. Approvazione schema di "Accordo sindacale in materia di trasmissione dei dati previsti dalla normativa nazionale vigente, ACN e Accordi regionali". Assegnazione risorse per connettività degli studi medici ed installazione lettori
Delibera Giunta regionale 2010, n. 962 Allegato A. Proposta di accordo sindacale in materia di trasmissione dei dati previsti da ACN, accordi regionali, normativa vigente e carta sanitaria elettronica
Delibera Giunta regionale 2011, n. 822. DGR 716/2009 - Aggiornamento indicatori e destinazione risorse alle Aziende USL per l'ulteriore estensione della sanità di iniziativa a livello territoriale

Breve bibliografia:
Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000;320:569-572.
Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model.  JAMA.2002;288:1775-1779.
Barr V, et al. The Expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hospital Quarterly 2003; vol.7 no. 1.
chronic care model wagner bmj 2000
A livello territoriale, il modello di riferimento per l’implementazione di questo nuovo concetto di sanità, è quello del Chronic Care Model (CCM), elaborato dal Prof. Wagner del Mac-Coll Institute for Healthcare Innovation e caratterizzato da una serie di elementi la cui combinazione dà come risultato: l’interazione efficace tra un paziente reso esperto da opportuni interventi di informazione e di educazione e un team assistenziale multiprofessionale, composto da medico di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (operatore sociosanitario, dietista, fisioterapista, specialista di riferimento e di supporto al team).
Tuttavia, alla luce di ulteriori acquisizioni scientifiche e coerentemente con le indicazioni del Consiglio sanitario regionale (parere n. 37 del 2008), la Giunta regionale ha ritenuto di dover adottare una versione evoluta del CCM (Expanded Chronic Care Model, ECCM) nella quale il singolo paziente sia calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti di salute.

Nell’ECCM, i sei fattori originari del modello (le risorse della comunità, l’organizzazione dei servizi sanitari, il supporto all’auto-cura, il sistema di erogazione dell’assistenza, il supporto alle decisioni, i sistemi informativi) sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all’individuo ma anche alla comunità e producono come risultato l’informazione e l’attivazione sia dei pazienti come singoli, sia delle famiglie di appartenenza, al fine di renderli capaci di interagire consapevolmente e responsabilmente con il team assistenziale.

In tale più ampia prospettiva, gli elementi costitutivi del modello sono:

  • la valutazione dei bisogni della comunità, tramite l’elaborazione di profili di salute, l’identificazione di gruppi di popolazione a rischio, l’analisi delle diseguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria; la promozione della salute mediante interventi settoriali e intersettoriali rivolti a specifici determinanti di salute (ambiente, lavoro, traffico, stili di vita, etc. …); la valorizzazione delle risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto-aiuto, attività fisica adattata, centri per anziani etc. …)
  • l’assetto organizzativo dei servizi sanitari, supportato da una chiara scelta politica e dall’impegno degli amministratori all’investimento di risorse
  • il supporto all’auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi
  • la proattività degli interventi, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti
  • il supporto alle decisioni, consistente nell’adozione di linee-guida basate sull’evidenza che forniscano al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici e che siano oggetto di una costante attività di aggiornamento, di adattamento alla realtà locale e di audit da parte del team stesso
  • sistemi informativi in grado di garantire alcune fondamentali funzioni quali: un sistema di allerta che aiuti i team delle cure primarie ad attenersi alle linee guida; un sistema di feedback per i medici riguardo ai loro livelli di performance rispetto agli indicatori delle malattie croniche; un sistema di raggruppamento dei pazienti per patologie (“registri di patologia”) e di stratificazione degli stessi per profilo di rischio all’interno di un determinato gruppo; un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventi individuali realizzati.

Per approfondire
  • leggi il Piano d'Azione Globale dell'OMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili 2013 - 2020. Il carico globale delle malattie non trasmissibili costituisce un grave problema di sanità pubblica. Per alleggerire tale carico, che ha tra l’altro l’effetto di approfondire le disuguaglianze tra paesi e all’interno delle popolazioni, è opportuno attuare azioni urgenti a livello mondiale, regionale e nazionale. Si stima che 36 dei 57 milioni di decessi verificatisi nel mondo nel 2008, ovvero il 63%, sono stati causati da malattie non trasmissibili, inclusi in primo luogo le malattie cardiovascolari (48% delle malattie non trasmissibili), i tumori (21%), le patologie respiratorie croniche (12%) e il diabete (3,5%)
  • consulta
    • l’aggiornamento annuale dei dati epidemiologici sul Portale mARSupio con il dettaglio di zona distretto
    • gli indicatori di processo sulla gestione delle malattie croniche tra gli Indicatori PIS e tra gli Indicatori di Salute (ParsIS)