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casa della salute
Dal 2006 al 2015 sono 52 le Case della salute (CDS) aperte in Toscana, mentre altre stanno aprendo nel corso del 2016. La CDS nasce con l’obiettivo di accogliere in un’unica struttura medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, infermieri, specialisti, personale sociale e amministrativo. Mettendo i professionisti a stretto contatto, si vuole garantire la presa in carico globale della persona, la continuità assistenziale ospedale-territorio e l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale. All’interno troviamo ambulatori specialistici, infermieristici e diagnostica di primo livello, oltre agli sportelli dei servizi sociosanitari territoriali.

Il monitoraggio dell'attività
L’ARS ha messo a punto una reportistica di monitoraggio annuale dell’attività delle CDS, basata su un set di indicatori che misurano l’adesione ai percorsi clinici terapeutici, gli esiti di salute e la spesa per prestazioni specialistiche tra gli assistiti di medici di medicina generale (MMG) che hanno sede di ambulatorio in una CDS. L’analisi per il 2015 ha riguardato le 37 strutture già attive al 1 gennaio. Ogni indicatore è stato calcolato per singola CDS, considerando gli assistiti da MMG afferenti a quella struttura come un’unica popolazione. Come riferimento utile ad un confronto è stato inoltre calcolato un valore medio tra i toscani seguiti da MMG non afferenti ad alcuna CDS. I confronti sono aggiustati per genere ed età dei pazienti e per eventuale adesione dell’MMG al progetto toscano della Sanità d’iniziativa, modello di presa in carico della cronicità sul territorio. Per ogni indicatore si raffigura la distribuzione dei valori delle CDS tramite box plot e si mette a confronto la media delle CDS con la media di riferimento “non CDS”.

La qualità delle cure (diabete e scompenso cardiaco)
La gestione del diabete e scompenso cardiaco tra gli assistiti in CDS è più aderente alle linee guida cliniche rispetto al resto dei toscani. Tra i diabetici sono più frequenti gli esami di routine da ripetere annualmente. Le CDS hanno mediamente performance più alte e circa il 70-75% delle strutture ha valori superiori della media degli assistiti “non CDS” (figura 1). Nelle CDS, il 68% dei diabetici monitora annualmente l’emoglobina glicata (+5% rispetto al riferimento), il 39% la microalbuminuria (+10%), il 60% il profilo lipidico (+5%), il 47% fa almeno una visita oculistica (+4%). Considerazioni analoghe, se pure di minore impatto, possono essere fatte per i pazienti con scompenso cardiaco in terapia farmacologica. Le CDS, in media, hanno valori più alti dei pazienti “non CDS” e più del 50% delle strutture supera il valore medio di riferimento. Nelle CDS il 46% degli scompensati è in terapia con ACEinibitori (+2%), il 41% con betabloccanti (+4%) o creatinina, sodio e potassio (+2%).


Figura 1. Esami di monitoraggio e terapie farmacologiche tra gli assistiti con diabete o scompenso cardiaco. Distribuzione (box plot) e media dei valori delle CDS, media non assistiti in CDS. Anno 2015.

figura 1 
Gli esiti di salute (ospedalizzazione e accessi al Pronto soccorso)
Non si rileva un valore aggiunto delle CDS per la prevenzione dei ricoveri ospedalieri (in area medica con l’esclusione dei day-hospital e della lungodegenza) o gli accessi in Pronto soccorso, in orario di continuità assistenziale (notti e weekend) e non.
Ogni 1.000 assistiti in CDS in un anno sono effettuati circa 50 ricoveri e 214 accessi al Pronto soccorso, di cui 94 in orario di continuità assistenziale. Mediamente, questi valori sono analoghi a quelli osservati tra i pazienti “non CDS”, ma in alcune strutture si registrano valori molto alti per gli accessi al Pronto soccorso, che superano i 300 casi ogni 1.000.

I costi sostenuti per la specialistica
Anche per i costi dovuti all’attività specialistica, calcolati come totale della valorizzazione tariffaria delle prestazioni, non si rileva un impatto delle CDS. Mediamente per un assistito in CDS si spendono 34€ in visite specialistiche, 63€ in diagnostica di laboratorio, 77€ in diagnostica per immagini e strumentale, valori analoghi a quelli di riferimento.

Conclusioni
Questi dati preliminari mostrano che gli assistiti di MMG che hanno un ambulatorio in una CDS sono gestiti in modo più aderente alle linee-guida quando affetti da due comuni condizioni croniche (diabete o scom¬penso), senza un evidente aumento dei costi sostenuti in prestazioni specialistiche. Tale situazione farebbe propendere per un’attività clinica mediamente più appropriata che però, attualmente, non ha portato al contenimento degli accessi al Pronto soccorso o dell’ospedalizzazione. È interessante osservare che in altri studi sull’impatto della Sanità d’iniziativa, a fronte di vantaggi nella qualità delle cure erogate, non è stato osservato alcun contenimento dell’ospedalizzazione, per la quale, anzi, si è notato un aumento dei ricoveri programmati. L’ipotesi è che questo fenomeno sia dovuto ad un possibile biso¬gno sommerso di cure ospedaliere che, grazie ad una gestione integrata del paziente e all’aumento degli esami di monitoraggio, emerge più frequentemente all’interno di queste progettualità.

casa della salute
Il 6 giugno si è tenuta nella sede dell’ARS la prima riunione del comitato di direzione del progetto, finanziato dal Ministero della salute, dal titolo “Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti”.

A discutere dei modelli di presa in carico del paziente complesso le diverse unità operative che hanno dato vita a un confronto proficuo e stimolante tra realtà regionali ben diverse tra loro: Toscana, Veneto, Emilia-Romagna e Sardegna. Utilissimo anche l’apporto scientifico dell’Agenas, altra unità operativa coinvolta nel progetto, con il suo sguardo a ciò che nel mondo è stato già messo in campo per affrontare il problema della complessità, sfida quanto mai attuale, che coinvolge almeno il 3% della popolazione toscana con un notevole consumo di risorse e un peggioramento della qualità di vita dei cittadini coinvolti.

Il progetto, che vede la Regione Toscana come capofila e la cui direzione è affidata operativamente all’ARS, si inserisce nel progetto regionale sulla nuova sanità d’iniziativa e sperimenterà e supporterà i nuovi modelli di presa in carico del paziente complesso che saranno poi implementati in regione. Questo rende particolarmente interessanti gli sviluppi e le lezioni che potremo trarre dal progetto. Ora non resta che rimboccarsi le maniche e cogliere questa nuova sfida.


 

nefrologia
Al convegno “Giornate Nefrologiche” che si è svolto lo scorso 3-4 maggio, l’Agenzia regionale di sanità ha presentato i risultati di uno studio epidemiologico sulla malattia renale cronica e sul sistema di monitoraggio dei percorsi diagnostico-terapeutici effettuati dagli assistiti che ne sono affetti.

Semplificando, si parla di malattia renale cronica quando la funzione renale, espressa in termini di volume di filtrato glomerulare (GFR), scende al di sotto di 90 millilitri/minuto. La malattia può essere distinta in cinque stadi: stadi 1 e 2 (iniziali) quando la GFR è tra 90 e 60 mil/min, stadio 3 (intermedio) quando la GFR è tra 60 e 30 mil/min e stadi 4 e 5 (avanzati) quando la GFR è inferiore a 30 mil/min. Nelle fasi più avanzate della malattia, si deve ricorrere alla dialisi o al trapianto di rene.

Abbiamo stimato che la prevalenza della malattia renale cronica in Toscana di stadio 3 o superiore, tra gli assistiti d’età uguale o superiore ai 45 anni (sotto quest’età la malattia è rara), con l’esclusione dei pazienti in dialisi o con trapianto di rene, è di circa 10 assistiti ogni 100, di cui 9 in stato 3 e 1 in stadio 4 e 5. La prevalenza della malattia aumenta con l’età ed è leggermente più alta tra le donne che tra gli uomini (vedi figura). Si tratta di dati di prevalenza molto simili a quelli ottenuti da altri studi condotti in altre regioni italiane.

malattia renale cronica eta sesso toscana

L’ARS, ha anche predisposto un sistema di indicatori per monitorare i livelli di adesione alle raccomandazioni cliniche per la gestione di questi pazienti. Ad esempio, la percentuale di pazienti con malattia renale cronica che effettuano almeno una visita nefrologica una volta l’anno. Ad oggi, abbiamo potuto calcolare questi indicatori soltanto per i pazienti residenti nel territorio di una ex-ASL che ci ha messo a disposizione i risultati degli esami di laboratorio.  Come atteso, in questi pazienti, la presa in carico nefrologica avviene prevalentemente nelle fasi più avanzate della malattia ed è più ampia nei giovani rispetto agli anziani. Osserviamo anche una lieve differenza per genere, con gli uomini seguiti un po’ di più delle donne  (vedi grafico).

visita nefrologica ultimi 12 mesi ausl toscana

L’ARS, in collaborazione con i professionisti, sta predisponendo un sistema di monitoraggio finalizzato al calcolo di un set condiviso di indicatori per tutti i pazienti residenti in regione a supporto delle attività di audit sistematico dei servizi.

evento nuova sanità d'iniziativa
A ridosso dell'approvazione del nuovo progetto regionale sulla nuova sanità d'iniziativa,
l'Azienda USL Toscana Sud-est, con il contributo di un comitato scientifico a cui partecipa anche l'ARS, ha organizzato un importante evento regionale dove, per la prima volta, si presentano le linee della nuova sanità d'iniziativa.

Molto rilevante il contributo dell'ARS. Valentina Barletta presenta una sintesi dei risultati degli studi condotti dall'ARS sull'impatto dell'attuale modello di sanità d'iniziativa.

Paolo Francesconi presenta i contributi di due progetti del CCM - Ministero della salute sulla gestione del paziente complesso, uno del programma 2012 e già concluso, ed uno del programma 2015 ed appena iniziato hanno portato e potranno portare alla nuova sanità d'iniziativa a livello regionale.

In particolare, nel contesto del primo progetto, l'ARS ha definito e validato un algoritmo per l'identificazione sulla base di dati correnti dei pazienti high risk/high cost che sarà utilizzato anche nel progetto regionale. Nel contesto del secondo progetto, coordinato dall'ARS, si piloterà in almeno una Aggregazione funzionale territoriale (AFT) in ciascuna delle tre attuali ASL della Toscana un modello di care management del paziente complesso e, al contempo, si svolgerà un'importante attività di bench-marking con alcuni progetti già avviati in alcune regioni italiane.

Infine, Fabio Voller presenterà alcune evidenze sull'efficacia di azioni di prevenzione nel contesto delle cure primarie.

rete dati macro prose workshop 11 dicembreL’utilizzo di dati amministrativi in ambito epidemiologico è ormai diffuso. Le informazioni contenute nei flussi sanitari (schede di dimissione ospedaliera, specialistica ambulatoriale, farmaceutica, esenzioni da ticket, ecc.), se correttamente utilizzate, permettono la sorveglianza epidemiologica della popolazione e un continuo monitoraggio dell’assistenza sanitaria.

Consapevole dei limiti di un dato raccolto per scopi amministrativi e gestionali, l'ARS negli anni ha consolidato procedure di analisi e creato due strumenti a supporto del monitoraggio e miglioramento dei servizi: MaCro e PrOsE. Entrambi, tramite opportuni algoritmi, sono in grado di tracciare in maniera anonima il percorso dei pazienti all’interno del sistema sanitario.

I due strumenti sono stati presentati nel corso di un workshop tenutosi lo scorso 11 dicembre a Firenze, al quale hanno partecipato gli operatori del sistema sanitario toscano ed i responsabili della programmazione sanitaria. La giornata ha fornito l’occasione per presentare le novità e i dati aggiornati al 2014.

MaCro
La banca dati MaCro utilizza algoritmi validati per stimare le popolazioni di malati cronici residenti in Toscana. I dati utilizzati provengono dalle diagnosi di dimissione ospedaliera, dalle prescrizioni farmaceutiche e dalle esenzione per patologie dal pagamento del ticket. Attualmente le patologie presenti sono: diabete mellito, pregresso ictus, insufficienza cardiaca, broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO), cardiopatia ischemica, ipertensione, demenza, morbo di Parkinson, insufficienza renale e sclerosi multipla. Oltre alla stima delle popolazioni, quindi al monitoraggio della prevalenza della malattia, il sistema calcola per ogni malattia alcuni indicatori di cura in grado di seguire l’aderenza alle terapie e la frequenza degli esami di monitoraggio contenuti nei rispettivi percorsi diagnostico terapeutici.
Gli ultimi dati, aggiornati al 2014, mostrano un aumento dei malati cronici, dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione ed ai progressi fatti nella cura delle patologie che contribuiscono all’aumento dell’aspettativa di vita dei malati cronici. Si stimano circa 250mila diabetici (7,7% tra i residenti d’età 16+), 984mila ipertesi (30,2%), 75mila persone con insufficienza cardiaca (2,3%), 174mila cardiopatici (5,3%), 199mila persone con BPCO (6,1%), 51mila con pregresso ictus (1,6%), 75mila con insufficienza renale (2,3%), 46mila con demenza (1,4%), 7mila con sclerosi multipla (0,2%), 16mila con Parkison (0,5%). Tutti i dati sono disponibili online nel portale MaCro nel sito web dell’Agenzia.

PrOsE
Il programma esiti PrOsE si pone l’obiettivo di misurare la qualità dell’assistenza sanitaria fornita dalle strutture, utilizzando sempre il dato amministrativo per calcolare un set di indicatori, condiviso a livello nazionale, per la valutazione degli esiti sanitari. Il sistema si rivolge agli operatori, ai responsabili di gestione e ai decisori politici. Oggetto del monitoraggio sono principalmente i volumi di attività, i rischi di morte o riammissione, l’ospedalizzazione per specifiche patologie e l’utilizzo di procedure ospedaliere specifiche o inappropriate, con l’obiettivo di migliorare continuamente la qualità e la sicurezza dei servizi. Tutti gli indicatori prodotto sono contenuti nel portale PrOsE al quale gli operatori possono accedere per conoscere le proprie performance. Sulla base delle informazioni prodotte vengono organizzati audit clinici con l’obiettivo di approfondire, capire e risolvere eventuali criticità evidenziate dal sistema di monitoraggio.

Prospettive future
Per entrambi gli strumenti ARS sta lavorando ad un miglioramento della fruibilità, puntando ad una lettura integrata, ovvero alla possibilità di confrontare gli indicatori di assistenza territoriale delle patologie con gli indicatori ospedalieri e di esito.
La gestione a livello locale infatti non dovrebbe limitarsi all’osservazione separata dei due fenomeni, ma dovrebbe spostare la propria prospettiva verso una logica di percorso di cura individuale, che assicuri al paziente il miglior livello di assistenza al domicilio, sul territorio e in ospedale.


immagine sanità di iniziativa Si è svolto il 16 aprile alla Scuola superiore Sant’Anna di Pisa il convegno “Le nuove prospettive del sistema sanitario toscano e lo sviluppo della rete territoriale”, giornata conclusiva del corso di formazione rivolto ai medici di comunità della Regione Toscana. Diversi i temi discussi durante la giornata: dal riordino del Sistema sanitario regionale allo sviluppo della rete territoriale regionale; dalla riorganizzazione della specialistica ambulatoriale alle Case della salute, fino al tema dell’assistenza domiciliare. In questa giornata, anche l’ARS ha portato un contributo importante: il dott. Paolo Francesconi ha presentato gli sviluppi futuri del progetto sulla sanità d’iniziativa, che il gruppo di lavoro regionale ha previsto facendo tesoro del lavoro svolto a partire dal 2010 (anno in cui sono stati attivati i primi “moduli”, cioè aggregazioni di medici a ciascuna delle quali partecipa un infermiere del territorio che si occupa di attività come gestire le agende dei medici, invitare i pazienti alle visite periodiche, condurre colloqui motivazionali con i pazienti stessi).

Sanità d’iniziativa in Toscana: un bilancio
Dopo 4 anni dall’implementazione della sanità d’iniziativa – sperimentata in Toscana per 4 patologie croniche: scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ictus, diabete di tipo 2 -  è tempo di bilanci. Ecco i principali risultati dello studio, che l’ARS ha svolto – in collaborazione con il Dipartimento di Statistica G. Parenti di Firenze -  per valutare l’impatto della sanità di iniziativa tra i medici toscani e le ricadute sui malati cronici assistiti. L’indagine ha analizzato il periodo 2009-2014, in modo da misurare le differenze tra prima e dopo l’avvento del progetto. Per la valutazione sono stati calcolati indicatori ad hoc, in grado di misurare l’adesione dei pazienti ai protocolli di monitoraggio e terapia, il ricorso alle prestazioni specialistiche, gli accessi ospedalieri e al pronto soccorso, il consumo farmaceutico. Ma vediamo in sintesi i risultati dell’indagine per le prime 2 malattie croniche monitorate con la sanità d’iniziativa.

DIABETE - I pazienti diabetici arruolati nel progetto hanno ricevuto cure più appropriate, (+55% per il Guideline Composite Indicator, un indicatore che sintetizza l’appropriatezza del monitoraggio della malattia), e sopravvivono di più rispetto ai pazienti assistiti dai medici di medicina generale non aderenti alla sanità d’iniziativa (rischio di morte a 4 anni diminuito del 15%). Tutto questo anche grazie a un aumento del ricorso all’ospedale, in un’ottica di maggiore controllo della malattia e dei casi più complicati.
SCOMPENSO CARDIACO - Analogo discorso vale per i pazienti affetti da scompenso cardiaco, in cui il rischio di morte a 4 anni -  rispetto ai pazienti scompensati seguiti dai medici non in sanità d’iniziativa - è diminuito del 17%, con un aumento del tasso di ricoveri ospedalieri sia per lo scompenso cardiaco (+15%) che per altre cause cardiologiche (+15%).

Alla luce dei risultati evidenziati,  si rende necessario rinforzare i programmi di promozione della salute in tutte le politiche a partire da quelle sanitarie, aggredire con più forza l’alto rischio cardio-vascolare e aumentare la capacità di presa in carico dei casi più complessi sul livello territoriale. Al momento, infatti, l’ARS è impegnata a identificare - attraverso i dati correnti del Sistema informativo sanitario regionale - e creare liste di pazienti ad alto consumo di risorse: cioè pazienti con bisogni socio-sanitari complessi, Le liste prodotte saranno poi consegnate ai medici di medicina generale per facilitare la presa in carico “attiva e reattiva” dei soggetti più fragili da parte di  team multiprofessionali e multidisciplinari,  secondo i principi del Care and Case Management: cioè attraverso la definizione di piani assistenziali individuali, che consentano di monitorare periodicamente l’evoluzione della malattia, garantire l’osservanza della terapia adeguata ed evitare o limitare l’insorgenza di eventi acuti legati alla patologia cronica.

Molte sono le sfide da affrontare e la Toscana si sta preparando.