A distanza di cinque anni dall’impatto iniziale della pandemia, è ormai evidente che il sistema ospedaliero toscano ha intrapreso un percorso di adattamento, i cui effetti non si misurano solo in termini di volumi recuperati, ma anche di cambiamento nelle modalità di accesso ad alcuni setting assistenziali, nei tempi di degenza e nelle relazioni tra ospedale e territorio.

Il 2024 sembra indicare un ulteriore passo verso il ritorno ai volumi di attività pre-pandemici: i ricoveri crescono rispetto al 2023, così come gli accessi in pronto soccorso, pur mantenendosi ancora al di sotto dei valori del 2019. Più che una ripresa lineare, si osserva un panorama non del tutto omogeneo, dove ad esempio le attività chirurgiche hanno sostanzialmente colmato il divario con l’epoca pre-COVID, mentre i ricoveri medici e di riabilitazione restano su volumi sensibilmente inferiori rispetto al periodo pre-pandemico.

Oggi ci chiediamo non più soltanto se il sistema stia recuperando i volumi pre-pandemici, ma anche se le tendenze che osserviamo nei vari setting assistenziali indichino l’affermarsi di nuovi equilibri.

Nel rispondere a questa domanda ci concentreremo principalmente sull’analisi degli andamenti dei volumi delle diverse specialità, rappresentati dai rispettivi grafici, corredati da tabelle che faciliteranno i confronti tra il 2024 con il 2023 e il 2019. L’intento è chiaro, ovvero di cogliere la variazione dei volumi 2024 non solo rispetto all’anno precedente ma anche rispetto ai valori pre-pandemici.
A completezza dell’informazione, in appendice saranno disponibili le tabelle analitiche sui volumi di ogni specialità considerata, anno dopo anno.

Tutti i dati presentati sono stati elaborati dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO), da quelle relative alle prestazioni ambulatoriali (SPA) e dai flussi dati dei pronto soccorso della Regione Toscana.

Accessi in Pronto soccorso

Nel 2024 si registrano 1.472.374 accessi in Pronto soccorso, con un incremento del 3,9% rispetto al 2023 (Tabella 1). La crescita, avviata nel 2021 dopo il netto calo del 2020, continua in modo progressivo, nonostante i volumi restino ancora inferiori (-4,2%) rispetto ai livelli del 2019 (Figura 1).

Gli accessi che esitano in ricovero risultano sostanzialmente stabili rispetto all’anno precedente (+0,4%), mostrando però una riduzione significativa rispetto al 2019 (-15,2%). Anche la percentuale di ricoveri da PS rispetto agli accessi totali continua a diminuire nel tempo, passando dal 17,3% del 2019 al 15,7% nel 2024, il che potrebbe mostrare un aumento della “funzione filtro” dei Dipartimenti di emergenza, dopo il picco anomalo del 21,4% osservato nel 2020 (Tabella 9 in appendice).

Figura 1. Andamento degli accessi in Pronto Soccorso e degli accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024

Tabella 1. Accessi in Pronto Soccorso e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

 
Analizzando la distribuzione degli accessi in Pronto soccorso per codice triage nel periodo 2021-2024, si vede come questi aumentino tra le diverse classi di priorità anche se in modo non omogeneo (Figura 2). Infatti i codici a bassa priorità (4 e 5) mostrano l’incremento più marcato rispetto al 2021 (+34,4% e +30,6%) (Tabella 2). Anche i codici 3, associati a urgenze differibili, mostrano un aumento costante (+22,3% dal 2021 e +2,9% dal 2023), mentre restano pressoché stabili i codici a maggiore gravità (1 e 2), con variazioni minime rispetto al 2023. Questo andamento, insieme alla progressiva riduzione della quota di accessi con esito di ricovero, conferma che l’aumento complessivo degli accessi interessa principalmente situazioni a bassa complessità clinica.

Questi dati evidenziano come una quota crescente di bisogni a bassa complessità confluisca sul pronto soccorso, segnalando una possibile difficoltà del sistema territoriale nell’intercettarli tempestivamente. Tale dinamica pone interrogativi sull’appropriatezza del ricorso al pronto soccorso e sulle ricadute in termini di sovraccarico organizzativo per i servizi di emergenza-urgenza, mettendo in luce la difficoltà del sistema territoriale nel farsi carico di questi bisogni e la necessità di approfondire le cause di questa carenza.

Figura 2. Andamento degli accessi in Pronto soccorsi suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024

 Tabella 2. Accessi in Pronto Soccorso suddivisi per codice triage in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2019 e al 2023

I ricoveri ospedalieri

I ricoveri per acuti

I volumi totali dei ricoveri ospedalieri per acuti, esclusi cioè quelli di riabilitazione e lungodegenza, sono stati calcolati tra il 2019 e il 2024 includendo i ricoveri medici e chirurgici, ed escludendo ricoveri per parto e quelli dei neonati sani.

I ricoveri registrati nel 2024 ammontano a quasi 458.807, in aumento dello 0,7% rispetto al 2023. Se guardiamo l’andamento delle attività di ricovero dal 2019 al 2024, come indicato nella figura 3, si nota la tendenza ad un graduale ritorno ai volumi pre-pandemici.

Figura 3. Andamento dei ricoveri per acuti in Toscana tra 2019 e 2024

Guardando agli andamenti secondo quanto riportato in figura 4 e in tabella 3, possiamo individuare due categorie di specialità.
La prima raggruppa quelli per cui sembra evidente un ritorno ai livelli pre-pandemici.
Il numero complessivo dei ricoveri chirurgici è sostanzialmente tornato ai livelli numerici del 2019, con uno scarto dell'1% (questo vale sia per i ricoveri ordinari - programmati e urgenti - sia per la chirurgia diurna - day surgery).

Se a questi ricoveri chirurgici si somma l’andamento particolarmente incrementale della chirurgia ambulatoriale complessa si registra un netto aumento dell’attività chirurgica complessiva. Infatti, la chirurgia ambulatoriale dopo la riduzione delle prestazioni del 2020, già nel 2021 aveva superato sensibilmente i volumi del 2019, per poi mantenere in modo sostenuto la crescita negli anni successivi, tanto da portare il 2024 a registrare un numero di prestazioni superiore del 30% al dato pre-pandemico.

La seconda categoria rappresenta le tipologie di ricovero che, pur mostrando un aumento dei volumi, dopo il calo del 2020 non ritornano ai livelli pre-pandemici, come i ricoveri medici diurni (-9% rispetto al 2019) e ordinari (-14%).

I ricoveri di riabilitazione

Anche i ricoveri in riabilitazione nel 2024 non sono tornati ai volumi del 2019 (-20%); da dopo il 2020 in poi, con la sola esclusione del 2021, il loro andamento risulta calante.

Figura 4. Andamento dei ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, 2019- 2024

 Tabella 3. Ricoveri ospedalieri per tipologia e dell’attività di chirurgia ambulatoriale in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Gli andamenti della degenza media

Nel 2024 la degenza media complessiva per i ricoveri ordinari per acuti si è attestata a 5,66 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, con un lieve aumento rispetto al 2019 (+0,7%) e una leggera flessione rispetto al 2023 (‑0,9%) (Tabella 4).
Considerando le diverse tipologie di ricovero, si evidenzia un andamento analogo tra i principali setting assistenziali per acuti, con variazioni limitate nel tempo (Figura 5). Fanno eccezione i ricoveri di riabilitazione, che presentano caratteristiche distintive in termini di durata della degenza. Vediamo nel dettaglio.
La degenza media per i ricoveri ordinari medici, aumentata tra il 2019 e il 2022, è lievemente diminuita nel 2023, per poi stabilizzarsi nel 2024 a 8,02 giorni. Complessivamente, si riscontra un incremento del 6,6% rispetto al 2019, ma nessuna variazione tra il 2024 e l’anno precedente.

Sempre nel 2024, la degenza media per i ricoveri ordinari chirurgici si conferma diversa in base alla tipologia di accesso: per i ricoveri programmati si attesta a 5,27 giorni, proseguendo la tendenza di progressiva riduzione avviata nel 2020, con un calo complessivo dell’8% rispetto al 2019 e del 2,6% rispetto al 2023. Per i ricoveri in urgenza, invece, la degenza media si mantiene significativamente più elevata, pari cioè a 10,47 giorni, un valore sostanzialmente stabile nel tempo, senza variazioni rilevanti rispetto agli anni precedenti.

Un andamento diverso è quello della degenza media dei ricoveri di riabilitazione, in crescita dal 2019, con un picco nel 2023 (26,76 giorni). Nel 2024 si osserva una lieve flessione (-1,1%) dei livelli, che si mantengono comunque su valori superiori rispetto agli anni precedenti.
Questi dati possono suggerire una relazione con l’andamento precedentemente osservato della progressiva riduzione del numero di ricoveri, che nel 2024 risultano inferiori del 20% rispetto al 2019. La maggiore durata media della degenza potrebbe infatti aver inciso sul calo dei ricoveri, riducendo il turnover e limitando di fatto il numero di accessi possibili in reparti riabilitativi e di lungodegenza.

In sintesi, il 2024 conferma un quadro di sostanziale stabilità della degenza media nei principali setting assistenziali rispetto al 2023, ad accezione della lieve riduzione della degenza dei ricoveri chirurgici programmati. Confrontando invece i dati con il 2019 emerge un aumento della durata media nei ricoveri medici e nel setting riabilitativo, a fronte di una diminuzione nei ricoveri chirurgici programmati.

Figura 5. Andamento della degenza media dei ricoveri per tipologia, Toscana, 2019- 2024

Tabella 4. Degenza media dei ricoveri per tipologia in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Ricoveri per parto

I ricoveri per parto mostrano un andamento decrescente nel periodo 2019-2024, in linea con la progressiva riduzione della natalità osservata sia a livello regionale che nazionale (Figura 6). Complessivamente, nell’arco di cinque anni si è registrato un calo dell’11%, lungo un trend decrescente (Tabella 5).

Anche i parti cesarei seguono un trend decrescente, caratterizzato da una contrazione ancora più significativa, pari al 20% nel periodo 2019-2024. Il dato più recente conferma un rallentamento della tendenza in diminuzione, con una flessione contenuta (-0,7%) tra il 2023 e il 2024, in linea con l’andamento generale dei ricoveri per parto.

Figura 6. Andamento dei ricoveri totali per parto e dei ricoveri per parto cesareo in Toscana, 2019-2024

 Tabella 5. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, variazioni percentuali del 2024 rispetto al 2023 e al 2019

Considerazioni conclusive

Questo rapporto fornisce un’analisi integrata e comparativa del ricorso all’ospedale confrontando i dati del 2024 con quelli pre e post-pandemici. L’analisi comprende, oltre ai ricoveri, anche gli accessi al PS e il ricorso alla chirurgia ambulatoriale e offre spunti operativi utili a interpretare l’evoluzione dei modelli organizzativi.
L’aumento degli accessi in Pronto soccorso, sostenuto dai codici a bassa priorità (4 e 5), suggerisce un ricorso non sempre appropriato a questo setting per bisogni che potrebbero essere gestiti a livello territoriale. Questa lettura è consolidata dalla progressiva riduzione degli accessi in PS che esitano in ricovero, indicativa di una prevalenza di casi a bassa complessità clinica e di una possibile difficoltà nella scelta di percorsi assistenziali più appropriati.

L’attività chirurgica in regime di ricovero presenta volumi analoghi a quelli pre-pandemici, mentre si registra una notevole crescita della chirurgia ambulatoriale complessa, segno di una ottimizzazione dei percorsi assistenziali. In contrasto, i volumi dei ricoveri medici e riabilitativi rimangono sensibilmente inferiori al 2019, mettendo in luce una possibile modificazione degli equilibri tra bisogni assistenziali e risposta del sistema sanitario. Questo è ulteriormente evidenziato dall’incremento della degenza media in riabilitazione, che indica una difficoltà a garantire un adeguato turnover dei posti letto, con possibili ricadute sulla capacità del sistema di ricoverare pazienti in tempi appropriati.

In questo quadro di cambiamento sono da considerare anche i ricoveri per parto, che risultano in calo costante, in linea con la tendenza alla denatalità riscontrata a livello regionale e nazionale. La riduzione è particolarmente marcata per i parti cesarei, in linea con una crescente attenzione all’appropriatezza delle indicazioni cliniche. Tuttavia, il calo complessivo dei volumi dei ricoveri per parto apre riflessioni sull’adeguatezza dell’attuale assetto organizzativo dell’assistenza perinatale, specie nei presidi a più bassa casistica.

Appendice

 Tabella 6. Accessi in Pronto Soccorso (PS) e accessi in Pronto Soccorso che esitano in ricovero in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)

 Tabella 7. Accessi in Pronto Soccorso (PS) suddivisi per codice triage in Toscana, 2021-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO e Flusso PS)
 

Tabella 8. Ricoveri ospedalieri per tipologia in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

 Tabella n.9. Degenza media per tipologia di ricoveri in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)
 

Tabella 10. Ricoveri per parto e per parto cesareo in Toscana, 2019-2024 (fonte dati: elaborazioni ARS da SDO)

A cura di:
M. Marchi, G. Galletti, M. Falcone, S. Forni, F. Ierardi, F. Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana

ISTAT ha pubblicato il 31 marzo scorso il consueto aggiornamento annuale degli indicatori demografici per l’Italia che certificano il cosiddetto inverno demografico che sta attraversando il nostro Paese

Il 29 ottobre il Piano nazionale esiti (PNE), sviluppato dall’Agenzia nazionale per i Servizi sanitari regionali (Agenas), ha fornito un quadro degli esiti delle cure fornite dagli ospedali del SSN durante l’anno 2023. Attraverso il treemap (la metodica utilizzata dal PNE per una sintesi visivamente efficace degli indicatori di esito) è possibile effettuare confronti tra i vari ospedali in 8 ambiti clinici.

Dal 2017 in Toscana è attivo il gruppo tecnico regionale “Lotta alla sepsi”, nell’ambito di un percorso promosso dal Centro gestione rischio clinico (GRC) regionale e Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) iniziato nel 2014 (delibera Giunta regionale n. 752 del 10/07/2017). 

In periodi in cui le risorse da investire per rispondere ai bisogni di cura e assistenza sono scarse, la programmazione sanitaria diventa fondamentale per la tenuta del sistema. Ma perché la programmazione sia efficiente ed efficace è necessario che si basi su informazioni solide, tempestive e che riflettano la variabilità territoriale.

Sono stati presentati nel corso dell’evento tenutosi il 15 luglio al Ministero della salute i risultati del monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) per l’anno 2022 attraverso il Nuovo sistema di garanzia (NSG), lo strumento con cui il Ministero monitora e assicura a tutti i cittadini italiani che l’erogazione dei LEA avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed equità.

Nel panorama in continua evoluzione della sanità italiana, l'introduzione del  Nuovo sistema di garanzia  (NSG) con il DM 12 marzo 2019, con i suoi 88 indicatori, distinti in tre macroaree (prevenzione, assistenza distrettuale, e assistenza ospedaliera), ha catturato l'attenzione di esperti, operatori sanitari e cittadini. Questo sistema, si propone di migliorare le modalità di monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero quell’insieme di servizi considerati essenziali per garantire qualità, accessibilità, ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari nel paese.

"La lettura dei risultati dell’anno 2021 per le tre macro-aree di assistenza evidenzia, relativamente agli indicatori CORE, ancora diverse criticità attribuibili, in parte, all’evento pandemico". 
Questo giudizio è quanto si legge nella relazione sui risultati del 2021^{[1] [2]}, pubblicata a maggio 2023 dal Ministero della salute sul Nuovo sistema di garanzia, lo strumento attraverso il quale il Governo monitora che l’erogazione dei servizi compresi nei livelli essenziali di assistenza (LEA) avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed uniformità. È stato introdotto nel 2000 in occasione del decreto legislativo istitutivo del “federalismo fiscale” (dlgs. 56/2000) ed è stato reso operativo attraverso il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 che definiva un set di circa 100 indicatori, individuati sulla base delle fonti informative allora disponibili e le conoscenze in materia.

A causa della pandemia, i bisogni di cura si sono modificati nella tipologia e nella quantità di malati che hanno avuto necessità di ricovero ospedaliero. D’altro canto, anche l’organizzazione dell’offerta di cure ha risentito dell’impatto del SARS-CoV-2.

Continua la serie di approfondimenti sul Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022.

Nel primo appuntamento abbiamo mostrato come il Treemap consenta di descrivere sinteticamente l’attività e la qualità degli ospedali sulla base di un insieme di indicatori. Successivamente, abbiamo esaminato l’area assistenziale cardio e cerebrovascolare commentando gli indicatori relativi ai volumi, alla tempestività e alla mortalità dell’Infarto (IMA e STEMI), dell’Ictus ischemico e degli interventi sulle valvole cardiache. In questo terzo articolo parliamo dell’area assistenziale muscolo-scheletrica che comprende gli indicatori relativi alla frattura del collo del femore nell’anziano e quelli relativi agli interventi protesici di anca, ginocchio e spalla.

Il Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022, uscito il 6 dicembre scorso, traccia un andamento degli esiti in varie aree assistenziali del Servizio sanitario nazionale in Italia tra il 2019 e il 2021 (link ). Una sintesi della situazione in Italia e in Toscana è stata descritta, sempre su questo sito, in un nostro precedente approfondimento di dicembre dove abbiamo illustrato il treemap, cioè lo strumento utilizzato da Agenas per descrivere in modo sintetico la qualità degli ospedali sulla base di una selezione di indicatori.

Che cos’è il Piano nazionale esiti e perché è importante
Da una decina di giorni gli organi di informazione diffondono frequenti notizie in merito ai risultati del cosiddetto PNE, ovvero il Piano nazionale esiti sviluppato dall’Agenas, cioè l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari, e presentato il 6 dicembre scorso, alla presenza del ministro della Salute. Ma che cos’è questo Piano nazionale esiti di cui tanto si parla? Come è costruito? Perché è così importante per “leggere” il funzionamento del Servizio sanitario nazionale (SSN)?

La cura e assistenza dei pazienti con infezione da Sars-Cov2 ha reso necessaria un’improvvisa riorganizzazione delle strutture sanitarie per far fronte a questi nuovi malati. Inoltre, la pandemia ha avuto un grande impatto su molti aspetti della nostra vita, in particolare sul modo di accedere ai servizi sanitari.

Le prestazioni LEA in Toscana prima della pandemia

Il primo gennaio 2020, mentre in Cina le autorità disponevano la chiusura del mercato di Wuhan e l'isolamento di coloro che presentavano segni e sintomi dell'infezione dal nuovo coronavirus, in Italia entrava in vigore il Nuovo sistema di garanzia (NSG), che avrebbe sostituito la vecchia griglia per valutare gli adempimenti regionali dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) a partire dai dati del 2020. Sei mesi dopo, il 6 di giugno, il Ministero della salute rendeva pubblici i dati della sperimentazione, condotta nel corso del 2019, del calcolo dei nuovi indicatori proposto dal NSG, testando la nuova metodologia sui dati del 2017, e predisponendo le basi informative sanitarie al loro calcolo.

In vari approfondimenti precedenti abbiamo descritto l’ospedalizzazione dei pazienti con Covid-19 durante la pandemia. Di seguito riportiamo invece una descrizione specifica dei ricoveri per Covid-19 in Terapia intensiva in Toscana durante il primo anno della pandemia.

La rete ospedaliera si è dovuta rapidamente adattare alla situazione emergente descritta nei precedenti capitoli, in seguito all’ordinanza del presidente della Giunta regionale n°8, emanata il 6 marzo 2020, con cinque giorni di anticipo rispetto alla dichiarazione di stato pandemico dell’Organizzazione mondiale della sanità (11 marzo 2020).

Dal 1 marzo 2019 la Regione Toscana ha introdotto all’interno del percorso nascita il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing): un test non invasivo di screening, per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche, che viene effettuato mediante un prelievo di sangue alla madre dalla fine della decima settimana di gestazione.

Come in altre discipline scientifiche, gli aspetti riguardanti la distribuzione geografica della popolazione oggetto di studio rivestono un grande interesse nelle analisi di tipo epidemiologico.

I volumi degli interventi effettuati per operatore nel corso del 2020

La pandemia da SARS-CoV2 fin dall’inizio a marzo 2020 ha comportato la riduzione dell’offerta di alcune prestazioni negli ospedali. In particolare, durante la prima ondata della pandemia sono state sospesi gli interventi di chirurgia programmata differibile (ordinanza n. 8 del 6 marzo 2020). Questo ha avuto importanti impatti nel numero di interventi chirurgici erogati, con riduzioni del 60% nei mesi di marzo, aprile e maggio 2020. 

Dai dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), i ricoveratiper Covid-19 in Toscana, nel 2020, sono stati 13.798; a oggi è ancora da considerare in via di completamento l’invio di SDO di ricoveri aperti nel mese di dicembre, per cui l’ultimo periodo risulta sottostimato.

L’epidemia da coronavirus che stiamo vivendo a partire dal febbraio 2020 ha cambiato in modo sostanziale l’organizzazione delle cure del nostro Servizio sanitario. In particolare, data l’elevata morbilità e letalità, è atteso un aumento dei bisogni di cure palliative della popolazione. Lo si comprende bene se rileggiamo la definizione di cure palliative: «l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici».^[1]

Le restrizioni conseguenti alle misure di isolamento e riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, tra cui la riduzione degli accessi ospedalieri o ambulatoriali per visite ed esami di controllo, può aver deteriorato la condizioni di salute delle persone affette da patologie croniche. Inoltre una quota di persone affette da COVID-19 ha sviluppato quadri morbosi con intense sofferenze, per cui l’Organizzazione mondiale della Sanità raccomanda con forza l’implementazione delle cure palliative in tempo di pandemia^[2]. Questo autorevole richiamo trae ancor più significato se consideriamo quante persone con bisogni di assistenza e cura non hanno trovano le risposte appropriate per scarsità di risorse^[3]. Una reazione dinamica del nostro Sistema sanitario dovrebbe dunque mirare non solo a massimizzare il numero di vite salvate ma anche a minimizzare la sofferenza di chi potrebbe non sopravvivere e più in generale di tutti gli ammalati.

I dati disponibili ad oggi, dicembre 2020, derivanti dai flussi amministrativi correnti di Regione Toscana, non ci permettono ancora di ricostruire uno scenario complessivo di ciò che è accaduto nel 2020 in termini di accessi alle cure palliative ed in particolare se i nostri servizi domiciliari e ospedalieri riescono a garantire l’assistenza a una quota più ampia di popolazione. Ci permettono però di comprendere ciò che sta accadendo negli Hospice e di confrontarlo con gli anni passati, per il momento limitatamente ai primi 9 mesi dell’anno.

Nella Regione Toscana da gennaio a settembre 2020 i ricoveri in hospice sono stati 2.107. Nell’80% dei casi si trattava di pazienti con una patologia oncologica, nel restante 20% pazienti affetti da varie cronicità (Neuropatie degenerative, demenze, malattie end-stage degli apparati cardiocircolatorio, respiratorio, digerente, genito-urinario). Complessivamente i ricoveri sono diminuiti del 13%, 325 ricoveri in meno, rispetto allo stesso periodo dei due precedenti anni (2018-2019). In particolare, nei mesi compresi tra febbraio e maggio 2020 tale riduzione risulta statisticamente significativa ed è imputabile principalmente ad un numero inferiore di accessi in Hospice da parte dei pazienti con tumore. Per i pazienti cronici non si osserva alcun cambiamento significativo, pochi erano i pazienti che vi accedevano nel 2018-2019 e pochi rimangono a tutt’oggi (figura 1).

Figura1 – Numero di ricoveri in hospice per singolo mese (gennaio-settembre). Confronto tra 2018-2019 vs 2020, con variazione percentuale.
                                                                         Totale ricoveri in hospice

Ricoveri in hospice di pazienti con patologie croniche

Durante il 2020 (gennaio-settembre), i pazienti con tumore hanno effettuato meno ricoveri ospedalieri rispetto ai due anni precedenti e non risultano significative variazioni di mortalità intraospedaliera. Si può dunque ipotizzare che il rischio di contrarre il virus non abbia modificato il casemix dei pazienti con tumore che si sono ricoverati in ospedale (figure 2-3).

Tra il 2018 e il 2020 non è cambiato significativamente il numero di pazienti in hospice provenienti dall’ospedale (tumori: 1066 vs 979; cronici: 290 vs 293). Sono invece diminuiti significativamente i pazienti provenienti dal domicilio, sia assistito con cure palliative domiciliari attive/struttura socio-sanitaria residenziale (tumori: 560 vs 419), sia senza cure palliative domiciliari attive (tumori: 260 vs 205; cronici: 42 vs 30).

Rimane dunque l’ospedale la struttura di provenienza principale sia per i pazienti con tumore (58%) che per i pazienti cronici (72%).

Figura 2 – Numero di ricoveri ospedalieri per singolo mese (gennaio-settembre). Confronto tra 2018-2019 vs 2020, con variazione percentuale.
                                                                                                                
                                                                  Ricoveri in ospedale di pazienti con tumore

Figura 3 – Percentuale di decessi ospedalieri per singolo mese (gennaio-settembre). Confronto tra 2018, 2019 e 2020.

Il tempo medio e mediano di attesa tra la richiesta e il ricovero in hospice è stato di 1 giorno e, confrontando i due periodi temporali (2018/2019 vs 2020), non emergono differenze significative anche se ci saremmo attesi un aumento del tempo medio da marzo 2020 in poi, poiché è da quel mese che per poter essere dimessi e spostati in qualunque altra struttura è necessario attendere il risultato del tampone molecolare per conoscere la positività o meno al coronavirus. Dunque è possibile che il flusso informativo non rilevi con grande precisione questo dato.

Durante il ricovero in hospice, le due figure che stabilmente nel corso degli anni accolgono il paziente sono l’infermiere (52%) e il medico palliativista (43%).
Lo psicologo invece risulta essere una figura professionale ancora poco presente, non solo durante l’accoglienza del nuovo paziente (nel 7% dei casi nel 2018 e nel 3% nel 2020) ma anche durante la sua degenza in hospice (addirittura soltanto nel 1% dei casi nel 2018 e nel 2% dei casi nel 2020), quando invece il suo intervento sarebbe ancor più necessario sia per il malato che per la sua famiglia.

Il decesso rappresenta, come atteso, la stragrande maggioranza delle modalità amministrative di “dimissione” dall’hospice; la dimissione a domicilio è avvenuta nel 5% dei casi con attivazione delle cure palliative, nel 5% senza alcuna attivazione, nel 2% con l’attivazione dell’assistenza domiciliare, un altro 2% è stato dimesso presso le strutture residenziali extra ospedaliere, resta un 1% per cui non è stata specificata la destinazione.

Come potevamo attenderci, complessivamente la degenza media dei pazienti ricoverati in hospice non è cambiata significativamente nei primi nove mesi del 2020: mediamente 9 giorni nel 2018/2019 e 8 nel 2020, mentre il dato mediano si è attestato su 5 giorni in entrambi i casi. Resta elevata la percentuale di pazienti che restano ricoverati in hospice con una degenza inferiore a 7 giorni: 61% per i tumori e 70% per le patologie croniche; le percentuali salgono ulteriormente (62% e 73% rispettivamente) se consideriamo i pazienti che decedono durante la degenza in hospice, con valori che non cambiano negli ultimi 3 anni.

Riflessioni conclusive
Nei primi nove mesi del 2020, quando ci saremmo aspettati un aumento dei ricoveri in Hospice dato il numero e la gravità dei quadri morbosi legati direttamente o indirettamente alla COVID-19, si è assistito a una riduzione degli accessi in Hospice, significativa nel periodo febbraio-maggio, quello corrispondente alla prima ondata epidemica.

Gli accessi in hospice sono principalmente rappresentati da pazienti oncologici, in una proporzione che non è cambiata rispetto allo stesso periodo dei due anni precedenti.

Con riferimento ai pazienti con tumore si è notata sia una riduzione di accessi in Hospice sia di ricoveri ospedalieri. Il numero assoluto di pazienti che sono stati ricoverati in Hospice con provenienza ospedale è rimasto invariato, anche a fronte di un numero inferiore di ricoveri ospedalieri che terminano con dimissione in vita.

Inoltre, si nota che i pazienti con tumore si sono ricoverati meno in ospedale a prescindere dalla loro gravità. Quindi nel 2020, considerando la diminuzione di ricoveri in hospice provenienti dal domicilio, l’ospedale ha inviato in hospice una proporzione maggiore di pazienti oncologici rispetto ai due anni precedenti.

Si sottolinea come la figura professionale dello psicologo resti marginale sia nella fase di accoglienza sia, ancor più, durante la degenza in Hospice.

Si conferma l’estrema tardività del ricorso al ricovero in Hospice, in quanto oltre il 60% dei pazienti oncologici che decedono in Hospice vi entrano solo nell’ultima settimana di vita, una percentuale che supera il 70% nei pazienti affetti da cronicità varie. Questo indicatore, avvalorato tra i più affidabili dalla letteratura internazionale, ci mostra come le cure palliative siano state attivate tutt’altro che tempestivamente nei primi mese del 2020, ed ancora molto resti da fare in tema di pianificazione condivisa delle cure, sia per i pazienti degenti in ospedale sia per quelli al proprio domicilio. Infatti, va sottolineato che da questa indagine risulta che l’accesso in Hospice proveniente dal territorio è diminuito significativamente, forse anche per il timore del contagio e l’impossibilità di avere accanto i propri cari. Infatti, è solo dal mese di dicembre 2020 che sono disponibili indicazioni sia a livello nazionale che regionale in tema di comunicazione tra l’assistito e la famiglia e di regolamentazione per l’accesso dei visitatori negli ospedali, negli Hospice e nelle Residenze sanitarie assistenziali^{[4], [5]}

Nei prossimi mesi, quando avremo a disposizione i flussi amministrativi correnti relativi a tutto il 2020, compresi i dati aggiornati sulla mortalità in Toscana, potremo effettuare un’analisi più ampia, comprendete anche la quota di decessi al proprio domicilio con o senza cure palliative attivate.

In sintesi, questi dati preliminari sui primi mesi dell’emergenza COVID-19 mostrano quanto le cure palliative siano ancora lontane da una piena implementazione nel sistema di assistenza e cura regionale: di conseguenza, è molto opportuno il sollecito della Società Italiana di Cure Palliative ad includere le cure palliative nei Piani pandemici nazionali e regionali.

A cura di: 
F. Collini,  A. Zuppiroli, S. Forni, S. D’Arienzo, F. Gemmi – Agenzia regionale di sanità della Toscana
S. Pientini - Referente regionale per le Cure palliative


Note bibliografiche

1. Legge 15 marzo 2010, n. 38. Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. 
2. World Health Organization. (‎2018)‎. Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers. World Health Organization. 
   
3. Nouvet E, Sivaram M, Bezanson K, et al. Palliative care in humanitarian crises: a review of the literature. J Intern Human Action 2018; 3: 5-18
4. https://www.iss.it/rapporti-covid-19/-/asset_publisher/btw1J82wtYzH/content/id/5549835 
5. DGR 1642 del 21/12/2020. Presa d’atto delle proposte del tavolo tecnico costituito con la DGR 1433/2020 per garantire i contatti tra pazienti/ospiti e i loro familiari/caregiver o altre persone di fiducia, all’interno delle aziende sanitarie e negli enti del SSR nonché delle strutture socio sanitarie (RSA-RSD) 

Dall'inizio del 2020, la pandemia di nuovo Coronavirus (SARS-CoV2) ha provocato la morte di oltre 250.000 pazienti solo nell'Unione Europea e nel Regno Unito. Ma, al pari della Covid-19, anche le infezioni batteriche sostenute da germi con resistenza antimicrobica (AMR) sono ad oggi paragonabili ad una pandemia in corso, che in questo particolare momento può passare inosservata, ma che, come ogni anno, anche nel 2020, sarà responsabile della morte di oltre 30.000 persone.

Dalla prima metà di agosto stiamo osservando in tutta Italia un aumento dei casi di coronavirus. Sebbene, almeno nel mese di agosto, questo rialzo abbia prevalentemente riguardato persone di rientro da vacanze in Italia o all’estero, giovani e con sintomatologia assente o lieve, in questo periodo l’apporto di nuovi casi sta avendo un impatto anche sul numero di persone che richiedono di essere ricoverati in ospedale.