28/12/2023
Nel mese di dicembre 2023, l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha aggiornato l’
Atlante della Sorveglianza delle Malattie Infettive [1]: sono ora disponibili le informazioni 2022 sui livelli di antimicrobico-resistenza (AMR) nei paesi dell’Unione Europea e Area Economica Europea (EU/EEA). È quindi possibile confrontare l’andamento del fenomeno nei paesi europei con i dati regionali, pubblicati a giugno dall’ARS
[2,3], e con quelli nazionali resi noti dall’Istituto superiore di sanità, disponibili da novembre
[4].
INDICE
Il 2022 mostra come il nostro Paese inizi a mostrare risultati positivi (non in tutti i i profili di resistenza monitorati, però) dopo il severo giudizio espresso dai commissari ECDC a seguito della
site visit del 2017
[5].
L’andamento dei diversi profili di AMR differisce da caso a caso: cominciamo la nostra rassegna dai
Gram positivi.
Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA)La percentuale di MRSA in Europa è altamente variabile, da valori tra 1,1% e 2% dei Paesi scandinavi e dei Paese Bassi a percentuali superiori al 25% in Spagna (25,8%), Italia (29,9%), Croazia (31,1%), Romania (38,9%), Grecia (39%) Cipro (50,8%, in aumento). In Italia l’andamento è in diminuzione dal 2000 al 2021, resta stabile nel 2022. In Toscana la percentuale di MRSA nel 2022 è del 22,5% con una netta riduzione dal 2017 (31%) e una discreta variabilità secondo la zona.
torna all'indice Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE)Le specie di enterococco più importanti in patologia umana sono
Enterococcus faecalis e
Enterococcus faecium. Delle due, E. faecium è meno frequente ma presenta i profili di antibiotico-resistenza più severi.
In
Europa la resistenza alla vancomicina in
E. faecium si riscontra in percentuali superiori al 25% in Irlanda e in quasi tutti i paesi dell’Europa orientale. In Italia la percentuale del 2022 è 30,7%, in forte aumento dal 2009 (4,1%). In
Toscana la percentuale di
E. faecium VRE è salita al 29,7% nel 2022, dopo una netta riduzione dal 2017 al 2020 (10,5%) e un nuovo aumento nel 2021 (16,7%); si rileva un’alta variabilità secondo la zona.
torna all'indice Tra i
Gram negativi, le specie che presentano
profili di AMR che destano maggiore attenzione sono le
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas e
Acinetobacter. Antibiotico-resistenza negli enterobatteriTra le resistenze emergenti nelle
Enterobacteriaceae, assumono particolare rilevanza clinica quelle legate alla produzione di enzimi (beta lattamasi) attivi contro molte classi di antibiotici beta lattamici, come penicilline, cefalosporine e, in particolare, carbapenemi. La
resistenza ai carbapenemi riveste una grande importanza pratica perché questa classe di antibiotici talvolta costituisce l’ultima chance di trattamento per pazienti con polmonite e sepsi, tanto che l’Organizzazione mondiale della sanità ha elaborato specifiche linee guida, tradotte in italiano a cura del Ministero della salute nel 2021
[6].
Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CRE) sono diffusi in tutto il mondo. In Europa sono particolarmente presenti in Bulgaria, Romania, Cipro e, con percentuali elevatissime, in Grecia.
La sorveglianza delle infezioni da CRE è regolata in Italia da una circolare ministeriale che prevede la trasmissione a Regione, Istisuto Superiore di Sanità e Ministero, di una scheda informativa per ciascun caso d’isolamento da emocoltura.
K. pneumoniae produttrice di carbapenemasi è poco frequente in Europa centro settentrionale, mentre raggiunge percentuali preoccupanti a Cipro (36,4%), Croazia (32,9%), Bulgaria (47,3%), Romania (47,8%) ed è dilagante in e Grecia (72%). In Italia si è avuta una crescita continua dal 2009 al 2013, mentre dal 2016 il trend è in diminuzione: per la prima volta dal 2011, nel 2022 la percentuale di Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi è scesa sotto il 25% (24,9%) (vedi
Figura 1). In Toscana la resistenza ai carbapenemi in
K. pneumoniae nel 2022 è del 18% dei casi, inferiore rispetto alla media nazionale, con un andamento in diminuzione dal 2017 (36,65) al 2022, permane una notevole disomogeneità fra le zone (vedi
Figura 2).
Figura 1. Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi, UE/EAA 2022. Fonte ECDC
Figura 2. Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi, Toscana 2022, fonte ARS/SMART
Escherichia coli è
resistente ai carbapenemi in percentuali fino all’1% in Europa (1,5% in Grecia). In Italia la proporzione è 0,3%, mentre in Toscana la media regionale 2022 è 0,16%.
Per
E. coli e K. pneumoniae assumono grande rilevanza clinica anche le resistenze alle cefalosporine di III generazione e ai fluorochinoloni.
La
resistenza alle cefalosporine di III gen. in E. coli è presente in Europa con livelli in genere superiori al 5% degli isolati, e raggiunge le percentuali massime a Cipro (32,4%) e in Bulgaria (40,2%). Nel nostro Paese il trend è in continua crescita dal 2001 al 2019 (30,9%), e in riduzione dal 2019 al 2022 (24,2%).
La situazione in Toscana è leggermente migliore rispetto alla media nazionale (20,1% nel 2022) con trend in diminuzione dal 2017 (39,4%).
La
resistenza di K. pneumoniae alle cefalosporine di III generazione è molto diffusa in Europa, anche se le percentuali variano da quelle inferiori al 15% del Nord Europa, della Germania e dell’Austria, fino a arrivare a livelli molto elevati in Polonia (61,9%), Romania (63,5%), a Cipro (63,8%) in Grecia (78,2%) e Bulgaria (78,5%), In Italia il livello medio è del 53,3% sostanzialmente stabile, con la Toscana che raggiunge una media del 61% nel 2022.
Anche la
resistenza ai fluorochinoloni è molto comune,
sia in E. coli che in K. pneumoniae. Soprattutto per
E. coli questa caratteristica ha grande importanza nella pratica clinica di base, considerando l’ampio uso che viene fatto di questi antibiotici nella terapia empirica delle infezioni urinarie. Per la resistenza in
E. coli, l’Europa appare divisa in due, con il Nord e la Francia che presentano livelli inferiori al 20% e i Paesi Mediterranei e dell’Est con valori superiori al 25%. L’Italia registra una percentuale complessiva del 31,6%, con un incremento costante dal 2002 al 2017 a cui è seguita una flessione dal 2018 al 2022. In Toscana la resistenza ai fluorochinoloni in
E. coli è del 30,1%, con una netta riduzione dal 2017 (51,3%) al 2022.
In
K. pneumoniae la
resistenza ai fluorochinolonici raggiunge
livelli maggiori rispetto a E. coli, con una più ampia variabilità fra i Paesi europei. In Italia la percentuale 2022 è del 48,7%, a fronte di valori inferiori al 15% nell’Europa settentrionale, del 25% in Francia e di valori superiori al 60% nei Paesi dell’Est. In Toscana il valore medio 2022 è molto alto (56,9%) con leggero trend in diminuzione.
Per gli
enterobatteri si parla di
organismi Multi Drug Resistant (MDR) in presenza di resistenza contemporanea a cefalosporine III gen., aminoglucosidi e fluorochinoloni. Nell’Europa settentrionale i valori di MDR in
K. pneumoniae arrivano al 3%, mentre in Italia il livello è 29,4%; nei Paesi dell’Est si hanno valori superiori al 40%, con un massimo del 66,2% in Grecia (vedi
Figura 3).
Figura 3. Klebsiella pneumoniae MDR. UE/EAA 2022. Fonte ECDC
In Toscana la percentuale media è 39,2%, quindi maggiore del valore medio nazionale, con un trend in lieve incremento negli ultimi anni (vedi
Figura 4).
Figura 4. Klebsiella pneumoniae MDR. Toscana, 2022. Fonte ARS-SMART
E. coli MDR non raggiunge il 15% in Europa: si rilevano valori inferiori al 5% in tutta l’Europa settentrionale, mentre il massimo si raggiunge in Bulgaria, con il 14,2%. In Italia E. coli MDR rappresenta il 9% dei casi, con un trend in aumento dal 2002 al 2015, seguito da una flessione fino al 2021. In Toscana (2022) MDR costituisce l’8,6% degli isolati di E. coli, con un trend in diminuzione dal 2017 al 2022.
torna all'indice Antibiotico-resistenza in Pseudomonas aeruginosaIn Europa,
Ps. aeruginosa risulta resistente ai carbapenemi nel 2,4% dei casi in Danimarca e con percentuali dal 4 al 18% in quasi tutta l’area, ma con livelli superiori per l’Europa dell’est. In Italia la percentuale è 16,4%. In Toscana la frequenza nel 2022 è 13.9%, con un decremento dal 2017 al 2020 e una ripresa nel 2021 in tutta la regione.
Quando
Ps. aeruginosa presenta resistenza contemporanea ad almeno tre antibiotici tra piperacillina-tazobactam, ceftazidim, fluorochinoloni e carbapenemi si parla di ceppi MDR. Questa
multiresistenza è riscontrata in meno del 5% dei casi nei Paesi scandinavi e nei Paesi Bassi, mentre le percentuali maggiori si riscontrano in Romania (47,7%), Grecia e Bulgaria (45,5%). L’Italia registra un valore del 12,5%. (vedi
Figura 5).
Figura 5. Pseudomonas aeruginosa MDR. UE/EAA 2022. Fonte ECDC
Ps. aeruginosa in Toscana risulta MDR nel 9,4% dei casi, con una forte riduzione dal 2017 al 2020 e una risalita dal 2021 (vedi
Figura 6).
Figura 6. Pseudomonas aeruginosa MDR. Toscana, 2022. Fonte ARS-SMART
torna all'indice Antibiotico-resistenza in AcinetobacterLa
resistenza ai carbapenemi in Acinetobacter spp è inferiore al 3% in numerosi paesi dell’Europa settentrionale (Norvegia, Paesi Bassi, Svezia, Belgio, e Irlanda), mentre raggiunge valori estremi in Italia (88,5%), Lituania (88,7%), Romania (89,3%), Cipro (94,6%), Grecia (95,9%) e Croazia (98,6%) (vedi
Figura 7).
Figura 7. Acinetobacter spp resistente ai cabapenemi. UE/EAA 2022. Fonte ECDC
In Toscana (2022) la percentuale di resistenza ai carbapenemi è del 65,7%, con un trend in diminuzione dal 2017 al 2019 e un netto incremento dal 2020 (vedi
Figura 8).
Figura 8. Acinetobacter spp resistente ai cabapenemi. Toscana, 2022. Fonte ARS-SMART
torna all'indice ConclusioniI
risultati finora
ottenuti dal nostro Paese nel contrasto all’antimicrobico resistenza appaiono
incoraggianti, e sono stati
conseguiti con l’attuazione di diverse azioni concorrenti: l’
estensione delle politiche di controllo dell’uso degli antibiotici sembra la più evidente, ma il successo, per il momento rilevante, che si sta ottenendo nel contrasto alla resistenza ai carbapenemi negli enterobatteri, in particolare
Klebsiella pneumoniae, è anche dovuto alla
diffusa applicazione della sorveglianza microbiologica e all’attuazione delle conseguenti misure di isolamento dei soggetti colonizzati. Questa strategia dovrebbe essere estesa a altre specie, rinforzata ove necessario e sostenuta economicamente. Le
strategie di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC), infatti, necessitano di sempre maggiore applicazione, attenzione e cultura, per fronteggiare le minacce emergenti, costituite da enterococchi resistenti ai glicopeptidi (VRE) e altri batteri multiresistenti, come
Pseudomonas e
Acinetobacter.
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Bibliografia
1. ECDC.
Surveillance Atlas of Infectious Diseases (ultima visita sito web: 23/12/2023).
2. ARS Toscana.
L’atlante dell’antibioticoresistenza3. Forni S e Gemmi F (a cura di), Barnini S, Bartoloni A, Bonaccorsi G, Galletti G, Mantengoli E, Petrini V, Pisano L, Stacchini L e la rete SMART.
L'antibiotico-resistenza e l'uso di antibiotici in Toscana nel 2022. Collana dei Documenti ARS, n. 121.
4. Iacchini S, Boros S, Pezzotti P, Caramia A, Errico G, Del Grosso M, Camilli R, Giufrè M, Pantosti A, Maraglino F, Palamara AT, D'Ancona F, Monaco M, e il gruppo di lavoro AR-ISS.
AR-ISS: sorveglianza nazionale dell’Antibiotico-Resistenza. Dati 2022. Roma: Istituto superiore di sanità; 2023. (Rapporti ISS Sorveglianza RIS-4/2023)
5. European Centre for Disease Prevention and Control.
ECDC country visit to Italy to discuss antimicrobial resistance issues. Stockholm: ECDC; 2017. Stockholm, December 2017
Disclaimer: The views and opinions of the authors expressed herein do not necessarily state or reflect those of the ECDC. The accuracy of the authors' statistical analysis and the findings they report are not the responsibility of ECDC. ECDC is not responsible for conclusions or opinions drawn from the data provided. ECDC is not responsible for the correctness of the data and for data management, data merging and data collation after provision of the data. ECDC shall not be held liable for improper or incorrect use of the data.
6. Ministero della salute.
Linee guida per la prevenzione e il controllo di enterobatteri, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa resistenti ai carbapenemi nelle strutture sanitarie 7.
Sorveglianza, e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE). Circolare Ministero della salute n. 4968-P del 26/02/2013.
A cura di:
» Fabrizio Gemmi, coordinatore Osservatorio per la qualità ed equità, Agenzia regionale di sanità della Toscana
24/4/2024
5/6/2023
Convegno ECM - 19 giugno 2024