Sostenibilità ed equità in chirurgia robotica. Episodio 2 - Leggere l'urologia, misurare l'equità

Data pubblicazione: 17 Settembre 2026

A cura di: Riccardo Campi, Sergio Serni - Azienda ospedaliero-universitaria Careggi, Università di Firenze
Agostino Tuccio - Azienda USL Toscana Centro
Silvia Forni, Guglielmo Arzilli, Fabrizio Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana

Non è più soltanto se il robot funzioni, ma a chi arrivi e come ci arrivi.

Nel primo episodio avevamo censito i volumi complessivi della chirurgia robotica in Toscana — circa 6.000 interventi nel 2025, il 7,7% dei ricoveri chirurgici programmati — e promesso di entrare nel dettaglio delle singole discipline. Iniziamo dalla prima della lista: l’urologia, che con 3.626 interventi si conferma disciplina che beneficia del robot. La chiave di lettura è quella proposta al seminario ARS dal Dr. Riccardo Campi e dal Prof. Sergio Serni, della Urologia e trapianti renali di Careggi, e dal Dr. Agostino Tuccio dell’AUSL Toscana Centro: la domanda non è più soltanto se il robot funzioni, ma per chi e come. È il passaggio dalla contabilità dei volumi alla qualità e all’equità dell’accesso.

Quattro procedure, quattro differenti storie di accesso

L’idea più efficace è visiva: per ogni procedura si può misurare, anno per anno, quanto varia tra i territori la quota di interventi eseguiti in robotica.
Se la percentuale cresce ovunque e la variabilità tra zone si riduce, l’accesso sta diventando equo, indipendentemente da dove si vive. Le quattro procedure principali prese in considerazione raccontano storie in parte diverse. La prostatectomia radicale è ormai il gold standard, con un’offerta che si è omogeneizzata su tutta la Regione. La nefrectomia parziale, ovvero l'asportazione di una massa renale tumorale preservando il parenchima renale sano, segue la stessa strada, ma un passo indietro. La nefroureterectomia, che comprende sia la nefrectomia radicale per tumori del parenchima renale, sia la nefroureterectomia radicale per il tumore dell'alta via escretrice (uretere e pelvi renale), e soprattutto la cistectomia radicale — l’intervento più complesso, che tende a concentrarsi negli hub di terzo livello — mostrano invece una variabilità territoriale ancora alta. E qui torna la domanda di fondo: è il segno di una scelta clinica appropriata, o di una disuguaglianza da correggere?

Figura 1. Prostatectomia radicale robotica in Toscana (2013-2025)

Figura 2. Nefrectomia parziale robotica in Toscana (2013–2025)

Figura 3. Nefroureterectomia robotica in Toscana (2013–2025)

Figura 4. Cistectomia radicale robotica in Toscana (2013–2025)

Equità non è uguaglianza

Per rispondere va fatta una precisazione: il robot è soltanto uno strumento.

La prima forma di equità non sta nella macchina, ma nella corretta indicazione all’intervento — che andrebbe condivisa, come per tutti i tumori, nell'ambito dei Gruppi oncologici multidisciplinari (GOM), dove specialisti di diverse discipline (urologia, oncologia medica, radioterapia, radiologia, ecc) discutono il caso clinico specifico cercando di sartorializzare la scelta terapeutica per ogni paziente. La scelta della tecnica più appropriata deve basarsi rigorosamente su tre fattori: lo stadio della malattia, l’aspettativa di vita del paziente e la reale esperienza del centro.

La seconda sta nella distribuzione delle risorse: equità non significa dare a tutti le stesse cose (uguaglianza), ma dare a ciascuno ciò di cui ha bisogno per ottenere lo stesso valore e garantire la sostenibilità del sistema.

La conseguenza è netta e controintuitiva: avere un robot in ogni ospedale non garantisce la "sanità basata sul valore" (value-based healthcare), ovvero l’equilibrio ottimale tra i risultati clinici e i costi necessari ad ottenerli.

Da qui i tre fattori che orientano la lettura: l’appropriatezza dell’indicazione (GOM e linee guida), un modello di cura orientato al valore (value-based) e la sostenibilità economica della tecnologia, valutata con gli strumenti dell’health technology assessment. Il principio: appropriatezza non vuol dire fare più o meno robotica, ma farla meglio.

Le domande aperte

La discussione si è chiusa aprendo delle questioni per i prossimi anni:

bilanciare la centralizzazione degli interventi complessi (la cistectomia radicale) con la decentralizzazione di quelli ormai standard (la prostatectomia);
valutare la migliore opzione nel sistema hub&spoke: mobilità del paziente, mobilità dell'equipe chirurgica, o una combinazione delle stesse;
raccogliere esiti clinicamente significativi, inclusi quelli riferiti dai pazienti (PROMs);
ripensare le liste di attesa oncologiche, sulla base delle più recenti evidenze dalla letteratura scientifica e delle Linee guida internazionali;
governare la tensione tra l’attrattività dei centri toscani verso i pazienti fuori regione e i tempi di attesa per gli interventi chirurgici per i residenti in Toscana;
ripensare la formazione dei giovani chirurghi, per cui la tecnica chirurgica open rimane una competenza fondamentale e indispensabile per le emergenze e i casi non trattabili in chirurgia robotica, ma la cui indicazione sta progressivamente diminuendo;
consolidare i dati a disposizione affinché rappresentino una risorsa preziosa per analisi e elaborazioni scientifiche al fine di standardizzare le performance, guidare le decisioni cliniche e minimizzare l'errore umano, anche attraverso l’uso dell’Intelligenza artificiale.

La cornice che tiene insieme tutto si chiama equitable value-based healthcare: il trattamento giusto, al paziente giusto, al momento giusto — con accesso equo e universale, costruito su un’intelligente integrazione tra ospedali di diverso livello e territorio.

Nel prossimo episodio ci sposteremo sulla chirurgia generale, con la stessa domanda in testa: non solo quanto si opera in robotica, ma quanto bene e per chi.