La gestione del paziente complesso nel territorio

Collana dei Documenti ARS, n. 98


7/3/2018
coperta 98Il progetto esecutivo “Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti”, del programma 2015 del CCM, si proponeva di facilitare e valutare in modo comparativo interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico a livello territoriale del paziente complesso in quattro Regioni attraverso il raggiungimento di sette obiettivi specifici sotto elencati con una sintesi dei risultati.

  1. Individuare, dalla letteratura scientifica, le indicazioni evidence based sui modelli predittivi di identificazione dei pazienti ad alto consumo di risorse sanitarie e sui percorsi di cura (programmi assistenziali) per pattern di complessità - è stata condotta un’estesa umbrella review producendo una sintesi delle revisioni sistematiche esistenti rispetto ad efficacia ed efficienza del case management rivolto al paziente complesso.
  2. Validare e confrontare alcuni algoritmi per l’identificazione dei pazienti complessi mediante i dati amministrativi.
  3. Definire un set di contenuti minimi di un piano assistenziale individuale (PAI) per pazienti complessi: è stato definito e condiviso un set minimo di contenuti che deve caratterizzare il PAI per i pazienti complessi.
  4. Sperimentazione di una piattaforma informatica per la gestione integrata del paziente complesso: sono stati analizzati la tipologia e le modalità di utilizzo dei supporti informatici per la gestione nei pazienti complessi.
  5. Supportare la sperimentazione di interventi di identificazione pro-attiva dei pazienti complessi e di care management da parte di team multidisciplinari: l’obiettivo di partenza prevedeva che ogni Regione identificasse proattivamente e arruolasse almeno 400 pazienti complessi attraverso la definizione e l’implementazione di altrettanti PAP da parte di team multidisciplinari.
  6. Valutare l’impatto dell’attuazione dei PAP in termini di qualità dell’assistenza erogata, volumi di prestazioni erogate ed esiti: in Toscana ed in Veneto, l’impatto degli interventi è stato valutato quantitativamente. Dove applicabile (Case della salute), sono stati utilizzati i questionari ACIC (Assessment of Chronic Illness Care) per valutare la qualità dell’assistenza dal punto di vista degli operatori. In tutte e quattro le Regioni sono stati utilizzati i questionari Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) per valutare la qualità dell’assistenza dal punto di vista di un campione di pazienti arruolati.
  7. Produzione di report contenenti proposte operative per il miglioramento dei servizi e diffusione delle informazioni a supporto delle politiche di programmazione sociosanitaria: la presente pubblicazione, insieme ai convegni organizzati a livello regionale e nazionale, ha anche lo scopo di diffondere ciò che abbiamo imparato da questa esperienza pilota di presa in carico del paziente complesso sul territorio.




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