Integrazione tra medicina generale e medicina specialistica, il convegno del 12 maggio a Firenze

Il convegno ha come oggetto la strutturazione dei percorsi integrati rivolti a pazienti con patologie croniche, al centro del modello della sanità d’iniziativa e della sua revisione da parte della Regione Toscana.

L’obiettivo della giornata è quello di condividere principi ed esperienze di integrazione tra medici di medicina generale e specialisti, secondo il nuovo modello, con particolare riferimento agli aspetti organizzativi dell’integrazione. L’ARS darà il suo contributo alla giornata con una presentazione riguardante i modelli organizzativi implementati nelle Case della salute aderenti al progetto del Ministero della salute, di cui la Regione Toscana è capofila e l’ARS ente esecutivo, relativo all’identificazione da dati amministrativi del paziente complesso e conseguente presa in carico degli stessi.

Il monitoraggio del primo modello di attuazione della sanità d’iniziativa ha restituito risultati positivi che sono stati resi ufficiali con la delibera della Giunta regionale della Toscana 1152/2015. Incoraggiata da questi risultati, la Regione Toscana ha puntato sull’estensione del modello, rivedendone l’impianto generale per renderlo coerente con l’evoluzione del contesto di riferimento. A tal fine la Regione ha approvato la delibera n. 650 del 5 luglio 2016 che individua le linee di sviluppo per la revisione del modello della sanità d’iniziativa. Con l’ultima delibera l’integrazione con il livello specialistico diventa l’elemento irrinunciabile per la strutturazione dei percorsi integrati rivolti a pazienti con patologie croniche. In quest’ottica viene  superata la gestione dei pazienti per singoli percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) - modello a “canne d’organo” - e si passa alla presa in carico integrata, basata sul profilo di rischio e sulla complessità del singolo paziente - modello “a piramide” - suddividendo i pazienti arruolati in tre target:

• Target A - pazienti con bisogni complessi che possono essere assistiti anche a domicilio
• Target B - articolato in B1(pazienti diabetici ad alto rischio cardiovascolare) e in (B2) pazienti cronici per scompenso cardiaco, BPCO, esiti di ictus presi in carico con il vecchio modello
• Target C - pazienti cronici a bassa complessità clinica

L 'integrazione tra i medici di medicina generale e specialisti è riconducibile a due modalità: reti cliniche integrate o day-service integrato e viene organizzata, per ciascun target, attraverso agende di follow-up dedicate.

Alla Zona-distretto viene affidato il ruolo di promuovere l’adesione nelle Aggregazioni funzionali territoriali (AFT), di tenere i rapporti con i coordinatori di AFT referenti del progetto, nonché di facilitare l’integrazione con gli specialisti (anche sotto il profilo della negoziazione di budget con la direzione aziendale), con i servizi sociosanitari e con le figure deputate al self management per i reclutati a basso rischio.


Per approfondire:
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