A due mesi di distanza dalle prime analisi [1] abbiamo continuato a monitorare la gestione delle cure per gli assistiti residenti in Toscana affetti da diabete, scompenso e BPCO. La disponibilità di dati aggiornati e più recenti dai flussi sanitari amministrativi correnti ci ha permesso non solo di consolidare i risultati relativi al periodo del lockdown, ma anche di produrne di nuovi per il periodo successivo, che potremmo chiamare la “fase estiva”.

Questo approfondimento propone una prima analisi sulle televisite erogate in Regione Toscana a seguito della delibera, con focus sulle discipline relative alle principali cronicità.

Indice
♦ Introduzione
♦ Materiali e metodi
♦ Risultati
♦ Conclusioni
♦ Fonti

Introduzione
I sistemi sanitari sono stati messi a dura prova dall’avvento di Covid-19, non solo nella prevenzione e cura dell’infezione, ma anche nel mantenimento di attività, terapie e prestazioni ordinarie. Per l’Italia, si parla di quasi 18 milioni di servizi sospesi nel corso del lockdown o non effettuati per timore del contagio da parte dei cittadini. Questo richiede un grande sforzo nella gestione, soprattutto se si tiene conto dell’aumento dei contagi registrato nelle ultime settimane ^[1].

L’Organizzazione mondiale della sanità ha diramato delle linee guida sui servizi essenziali da fornire ai tempi del coronavirus. Oltre alle emergenze-urgenze per pazienti con problemi acuti, l’OMS raccomanda di non dimenticare le malattie croniche, che peraltro espongono ad un maggiore rischio di sviluppare forme gravi di Covid. Le mancate visite, terapie e attività diagnostiche possono generare una maggiore progressione delle cronicità: il sistema rischia quindi di poter intervenire solo nelle fasi più gravi, con maggiori costi sia per la salute degli assistiti sia per la sostenibilità del sistema stesso ^[2].

Questo approfondimento propone una prima analisi sull’impatto che Covid-19 ha avuto nei primi mesi dell’anno su una parte della gestione delle cure per gli assistiti residenti in Toscana che sono affetti da alcune delle principali patologie croniche.

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Materiali e metodi
Alcuni indicatori di monitoraggio dei percorsi di cura per diabete, scompenso cardiaco e broncopneumopatia cronica ostruttiva sono stati calcolati sui primi 5 mesi dell’anno per le corrispondenti coorti dei prevalenti in Toscana al primo gennaio, sia per il 2019 che per il 2020. Il confronto dei risultati ha permesso di osservare se e come ciascuna misura è cambiata nei due periodi che sono costituiti uno dall’assenza, l’altro dalla presenza del coronavirus.

Per l’individuazione dei soggetti affetti dalla malattia si è fatto riferimento alla banca dati MaCro dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana: ciascuna patologia cronica ha uno specifico algoritmo che per ogni soggetto cerca indietro nel tempo diagnosi, prestazioni e terapie nei flussi amministrativi regionali; il paziente individuato come affetto dalla cronicità resta tale fino al decesso o cambio di residenza fuori dalla Toscana.

Gli indicatori scelti fanno parte del sistema di indicatori di processo, esito e costo calcolati dall’Agenzia per il monitoraggio delle cure territoriali di cui i medici di medicina generale sono i principali attori. I dati sono raccolti nella banca del portale web del Programma di Osservazione del Territorio [3]: sulla base del patrimonio informativo regionale vengono considerate le prestazioni sanitarie erogate agli assistiti dei medici di famiglia  dai servizi pubblici o privati convenzionati nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale.

Nella tabella 1 sono elencate le malattie e le misure scelte per l’analisi.

Tabella 1. Alcune patologie e indicatori di processo, esito, costo e fine vita del Programma di Osservazione del Territorio dell’ARS Toscana

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Risultati
La tabella 2 riporta per ciascuna patologia il confronto del valore assunto da ogni indicatore nel primo pentamestre del 2019 con quello assunto nel primo del 2020. Sono stati scelti il livello di aggregazione regionale e di ASL. Si osserva che:

• Tutti gli indicatori di processo hanno valori più bassi nei primi 5 mesi del 2020 rispetto a quelli del 2019, in particolare: la percentuale di individui affetti da scompenso e BPCO che effettuano rispettivamente almeno una visita cardiologica e almeno una visita pneumologica è pressoché la metà; risultano più che dimezzate la percentuale di diabetici con almeno due esami dell’emoglobina glicata e quella di diabetici che aderiscono ad almeno quattro delle cinque raccomandazioni delle linee guida, con valori fino a 6 e 4,5 volte inferiori per l’ASL Centro; si osserva anche una riduzione, seppur più contenuta, della percentuale di pazienti affetti da scompenso cardiaco e BPCO aderenti alla terapia rispettivamente con ACE-inibitori o sartani e con broncodilatatori (percentuali di diminuzione di circa l’1%).

• Per tutte e tre le patologie, pur in presenza di una importante variabilità tra le tre ASL, si sono notevolmente ridotti sia il tasso di accesso al Pronto soccorso sia il tasso di ricovero ospedaliero.

• La mortalità prematura è stata più alta nei primi 5 mesi del 2020 per chi è affetto da diabete o scompenso e nell’ASL Sud-Est anche per chi è affetto da BPCO

• La spesa pro capite per assistenza ospedaliera è sempre più bassa nel 2020 con percentuali di diminuzione tra il 20% e il 40%; la riduzione della spesa pro capite per assistenza territoriale è invece di entità minore (ordine di decine di €).

• La percentuale di assistiti con scompenso o BPCO che sono deceduti in hospice o in cure palliative domiciliari non subisce particolari variazioni da un pentamestre all’altro.

Tabella 2. Alcune patologie e indicatori di processo, esito, costo e fine vita del Programma di Osservazione del Territorio dell’ARS Toscana – confronto per ASL fra primo pentamestre del 2019 e primo pentamestre del 2020

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Conclusioni
Questo approfondimento conferma alcuni dei risultati attesi circa la gestione delle cronicità durante l’emergenza da Covid-19 in Toscana, pur tenendo conto di eventuali leggere sottostime legate ad incompletezza dei flussi sanitari correnti.

Gli assistiti affetti da condizioni croniche sono stati seguiti a livello territoriale con minore intensità nei primi cinque mesi di quest’anno rispetto allo stesso periodo dell’anno scorso, con particolare riguardo all’assistenza specialistica e al follow-up diagnostico. La riduzione più contenuta dell’aderenza terapeutica è in parte attribuibile al sistema di ricette elettroniche attivato via SMS all’inizio della pandemia: questo però ha portato, come voluto, ad una drastica diminuzione dei contatti fisici tra pazienti e medici di medicina generale; d’altra parte è probabile che sia venuto a mancare un dialogo fondamentale fra le due parti.

La diminuzione dei tassi di accesso al Pronto soccorso e di ricovero ospedaliero non può essere interpretata come esito positivo di salute, piuttosto come una ridotta accessibilità ai servizi.

Sebbene il dato sia da confermare con un’osservazione più estesa nel tempo, nel primo pentamestre del 2020 si osserva già un aumento della mortalità prematura.

L’attuale fase della pandemia vede un notevole aumento di nuovi casi: è quindi fondamentale che i servizi si organizzino per garantire sia le cure per i malati di Covid-19 sia la continuità di assistenza per i malati cronici. In caso contrario, il “rallentamento” della presa in carico per le cronicità si sommerebbe all’impatto diretto della pandemia sulla salute dei cittadini, con un esito fortemente negativo: le malattie croniche infatti rendono più suscettibili a forme gravi di Covid; viceversa è probabile che il CoViD-19 predisponga a peggioramenti di preesistenti condizioni croniche ^[4] .

A conferma di queste considerazioni si rimanda ad un commento recentemente pubblicato su Lancet: "COVID-19 is not a pandemic. It is a syndemic… A syndemic is not merely a comorbidity. Syndemics are characterised by biological and social interactions between conditions and states, interactions that increase a person’s susceptibility to harm or worsen their health outcomes. In the case of COVID-19, attacking NCDs will be a prerequisite for successful containment” ^[5] .

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Fonti

[1] http://www.anaao.it/

[2] World Health Organization. (‎2020)‎. COVID-19: operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak: interim guidance, 25 March 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331561. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

[3] https://proter.ars.toscana.it/

[4] Palmer, K., Monaco, A., Kivipelto, M. et al. The potential long-term impact of the COVID-19 outbreak on patients with non-communicable diseases in Europe: consequences for healthy ageing. Aging Clin Exp Res 32, 1189–1194 (2020). https://doi.org/10.1007/s40520-020-01601-4

[5] COVID-19 is not a pandemic - www.thelancet.com Vol 396 September 26, 2020

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A cura di:
Paolo Francesconi e Benedetta Bellini, ARS Toscana

Con le conoscenze attuali, senza tema di smentita, possiamo affermare che le malattie croniche possono essere prevenute e controllate attraverso interventi mirati, programmati e continuativi. Anche le morti premature, dovute alle malattie croniche, possono essere evitate attraverso la diagnosi tempestiva e il corretto trattamento eseguito durante tutto il percorso di presa in carico del paziente cronico.

Indice
- Introduzione
- Validazione dei test rapidi
- Screening operatori sanitari delle Aziende ospedaliero-universitarie toscane, della FTGM e dell'ISPRO
- Screening operatori sanitari delle Aziende USL
- Operatori RSA della ASL Sud-Est
- Riepilogo casistica completa di tutte le Aziende sanitarie
- Discussione dei risultati
- Conclusioni

Introduzione
La pandemia di CoViD-19 sta sfidando i sistemi di assistenza sanitaria in tutto il mondo con quadri clinici che variano da forme asintomatiche o pauci-sintomatiche a forme molto gravi che necessitano di cure intensive e sono gravate da alti tassi di letalità.
Sono stati segnalati diversi fattori di rischio tra cui età, genere e una varietà di comorbidità croniche come ipertensione, diabete, malattie polmonari e cardiovascolari. Tuttavia, l'importanza relativa delle malattie croniche preesistenti rimane poco chiara.

Sempre più numerosi i laboratori di analisi privati che pubblicizzano l’immediata disponibilità di test rapidi per il coronavirus offrendo la possibilità di prenotare il test specificando che l'esame potrà essere eseguito solo da persone asintomatiche e che non sono in quarantena.