La cura delle persone con diabete in Toscana: una rete integrata di sanità pubblica per esiti di salute sempre migliori

A cura di: 

• Paolo Francesconi, ARS Toscana
• Graziano Di Cianni, Diabetologia di Livorno, presidente della Commissione diabetologica regionale
• Edoardo Mannucci, Diabetologia di Careggi
• Marco Sonnini, presidente della Federazione Toscana Diabete

In occasione della Giornata mondiale del diabete, che si celebra ogni anno il 14 novembre, l'Agenzia regionale di sanità (ARS) della Toscana fa il punto sull'andamento della patologia e sulla qualità dell'assistenza sul territorio. L'analisi fotografa una realtà in evoluzione: a fronte di un aumento costante delle diagnosi, il sistema sanitario regionale risponde con una rete integrata capace di migliorare concretamente gli esiti di salute e la qualità di vita dei pazienti.

1 – Un numero crescente di persone con diagnosi di diabete

In Toscana, negli ultimi 10 anni, il numero di persone con diabete conosciuto è aumentato da 228mila nel 2016 a 257mila nel 2025, ovvero da 65 su mille abitanti nel 2016 a 74 ogni mille abitanti nel 2025. L’aumento non è dovuto solo all’invecchiamento della popolazione, in quanto aumentano anche i tassi corretti per età (da 58 su mille abitanti nel 2016 a 62 su mille abitanti nel 2025). Gli aumenti si concentrano nel periodo post-pandemia. È possibile che parte di questi aumenti siano imputabili agli effetti diretti e indiretti della pandemia, rispettivamente riconducibili a una possibile aumentata suscettibilità di ammalarsi di diabete dopo infezione da SARS-CoV-2 e all’aumento della sedentarietà.

È peraltro verosimile che siano anche dovuti all’emersione di parte del sommerso grazie a una intensificazione post-pandemica dei controlli ematici. Si stima infatti che fino a un caso di diabete su 4 non sia conosciuto e, negli ultimi anni, la percentuale di assistiti con età superiore ai 44 anni e senza malattie croniche che hanno effettuato un esame della glicemia nei 5 anni precedenti è andata, seppur di poco, ad aumentare (62% nel 2019, 65% nel 2025).

2 – Un percorso diagnostico-terapeutico regionale con indicazioni per una risposta appropriata ed equa

La Regione Toscana si è dotata di un Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) per il diabete approvato con Delibera di Giunta Regionale nel 2020.

Il modello toscano si fonda sul principio della Gestione Integrata e si innesta sulla rete sanitaria territoriale, ponendo al centro la sinergia tra Cure Primarie e Specialistica Diabetologica. L’obiettivo cardine è garantire la continuità assistenziale, la diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze croniche, differenziando i percorsi in base alla complessità clinica del paziente.

Il Medico di Medicina Generale, supportato dall’infermiere di famiglia e comunità o di studio, è il responsabile della presa in carico della maggioranza dei pazienti con diabete di tipo 2 (DM2) non complicato o stabilizzato. Effettua la diagnosi, imposta la terapia iniziale (stili di vita e farmaci di prima linea), conduce lo screening periodico delle complicanze e gestisce il follow-up ordinario.

Gli ambulatori specialistici territoriali e ospedalieri prendono in carico direttamente il diabete di tipo 1 (DM1) e il diabete gestazionale; inoltre, forniscono supporto e consulenza per la diagnosi differenziale tra le diverse forme di diabete nei casi di nuova diagnosi più complessi, per la gestione delle forme secondarie e per la revisione della terapia dei pazienti con DM2 scompensato o a rapida progressione. Si occupano dell’educazione terapeutica strutturata, dell’avvio e prescrizione di farmaci innovativi e tecnologie (monitoraggio continuo del glucosio / sensori CGM), nonché del primo inquadramento delle complicanze.

I Centri di riferimento e alta specializzazione sono dedicati alla gestione delle complicanze gravi e ad alta complessità.

3 – Una rete clinica integrata pubblica tra medici di medicina generale e diabetologi che risponde alla domanda

Come previsto dal PDTA regionale, la gestione delle persone con diabete è assicurata da una rete clinica integrata composta da MMG e medici diabetologi. Nel 2025, il 30% dei diabetici è stato visitato almeno una volta in un centro diabetologico, il 70% è invece stato seguito in modo esclusivo dai MMG. La progressiva estensione e organizzazione delle Case di Comunità sta fornendo l’ambiente idoneo per l’interazione, in presenza o anche da remoto con il teleconsulto, tra MMG e diabetologi. Recenti indagini di popolazione condotte da ARS mostrano come la diabetologia sia la disciplina con il ricorso al privato, sia in libera professione intramoenia (4% delle visite diabetologiche) sia in regime privato puro (15% delle visite diabetologiche), più limitato, seconda per questo aspetto soltanto all’oncologia. Anche gli esami ematici di controllo sono per il 95% effettuati in laboratori di analisi pubblici.

4 – Un sistema di clinical governance basato su un sofisticato sistema di monitoraggio per il miglioramento della qualità

I MMG e i diabetologi possono monitorare la propria performance visionando specifici indicatori prodotti dai gestionali ambulatoriali e dalle cartelle cliniche (self audit). Inoltre, l’ARS implementa da anni un sistema di Audit & Feedback a supporto della clinical governance del percorso del paziente diabetico, veicolando ai MMG e ai diabetologi informazioni sui processi e sugli esiti di salute, prevalentemente attraverso il cruscotto Programma Osservazione Territorio – Malattie Croniche (PrOTer – MaCro). Sono anche periodicamente organizzati webinar con le reti cliniche integrate aziendali per facilitare l’utilizzo di queste informazioni per il miglioramento continuo della qualità.

Estese revisioni di letteratura hanno dimostrato che i sistemi di Audit & Feedback possono aumentare i livelli di adesione alle raccomandazioni cliniche, migliorare quindi la qualità delle cure erogate e in ultimo gli esiti di salute. Questi indicatori alimentano anche il sistema di valutazione della performance operato dal MeS e sono parte integrante degli atti regionali di definizione degli obiettivi annuali per le aziende sanitarie. Questo sistema nel suo complesso ha certamente contribuito al miglioramento della qualità e degli esiti di salute che, come vedremo nei prossimi punti, stiamo osservando negli ultimi periodi.

Figura 1 – Indicatori di processo e di esito per le persone con diabete, cruscotto PrOTer – MaCro, Toscana – Fonte: ARS Toscana

5 – Forte e omogenea transizione terapeutica in adesione alle linee guida

A partire dal 2018 a livello internazionale (Consensus Report ADA/EASD) e poi dal 2021 anche a livello nazionale (SID-AMD / ISS) le linee guida sulla terapia del diabete di tipo 2 hanno rivoluzionato l’approccio terapeutico, raccomandando l’uso di alcuni farmaci (SGLT-2i e GLP-1 RA) in prima linea o seconda linea immediata nei soggetti con pregressi eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco o nefropatia. Inoltre, le linee guida italiane hanno formalmente sancito che sulfoniluree e repaglinide non sono più raccomandate nella terapia a lungo termine per l’elevato rischio di ipoglicemia, l’aumento ponderale e l’effetto sfavorevole sulla mortalità. Sul piano pratico, in Italia, le raccomandazioni delle linee guida sono diventate pienamente operative con l’istituzione della Nota AIFA 100, che ha esteso la rimborsabilità a carico del SSN e la prescrizione dei nuovi farmaci ipoglicemizzanti orali (SGLT-2 inibitori, DPP-4 inibitori) e iniettivi (GLP-1 RA) anche ai Medici di Medicina Generale (MMG).

La prescrizione dei farmaci per il diabete in Toscana si è prontamente e progressivamente allineata con queste raccomandazioni, con aumento costante dell’utilizzo di SGLT-2i (gliflozine) e GLP-1 RA (analoghi del GLP-1), a discapito dell’insulina e, soprattutto, delle sulfoniluree e della repaglinide.

Figura 2 – Consumo di antidiabetici per categoria farmaceutica, valori per 100 DDD erogate, Toscana 2016–2025 – Fonte: ARS su dati flussi SPF, FED.

6 – Diffusione delle tecnologie per la cura e il monitoraggio

L’innovazione nella cura del diabete, soprattutto per quello di tipo 1, passa attraverso l’utilizzo di sistemi ad elevata tecnologia. Le linee guida italiane sul trattamento del diabete di tipo 1 (AMD/SID-ISS) raccomandano l’impiego di sensori per la glicemia in tutte le persone con diabete di tipo 1. Le stesse linee guida raccomandano inoltre di offrire l’opzione dei microinfusori, come alternativa alla terapia tradizionale con iniezioni multiple di insulina, a tutte le persone con diabete di tipo 1, preferendo i sistemi integrati microinfusore/sensore in cui l’erogazione di insulina è almeno parzialmente guidata dalle letture del glucosio effettuate dal sensore.

La Regione Toscana, garantendo da anni ai pazienti diabetici l’opportunità di usufruire di tali strumenti, rappresenta un modello virtuoso nel panorama nazionale, cui tante altre realtà regionali guardano con largo interesse. La grande maggioranza delle persone con diabete di tipo 1 fa uso di sensori per il glucosio e sta progressivamente aumentando l’uso di microinfusori, con larga prevalenza dei sistemi combinati microinfusore/sensore. Nel contempo, sono circa 20 mila i pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento insulinico che controllano la glicemia giornaliera mediante sensori impiantabili del glucosio.

7 – Adesione alle raccomandazioni cliniche di follow-up in aumento

L’adesione alle raccomandazioni cliniche è in aumento. Gli assistiti che seguono almeno 4 delle 5 raccomandazioni di controllo previste dai percorsi regionali sono passati dal 22,7% del 2019 al 27,2% del 2025.

Tra i progressi più evidenti:

• il controllo della emoglobina glicata, dal 63,1% al 66,4% degli assistiti;
• il controllo della microalbuminuria, dal 28,0% al 40,3% degli assistiti;
• il controllo del profilo lipidico, dal 52,0% al 57,8%.

Figura 3 – Controlli raccomandati nelle persone con diabete, 2019 e 2025 (% di assistiti), Toscana – Fonte: ARS Toscana, PrOTer – MaCro.

8 – L’utilizzo appropriato e sicuro delle televisite

La televisita è ormai parte del percorso di cura del paziente con diabete: dal 2023 circa una visita diabetologica di controllo su otto si svolge a distanza.

Nel 2025, la diabetologia ha erogato circa 16.000 televisite, pari al 13% del totale delle visite di controllo, ponendosi ai vertici di tutte le discipline.

Il ricorso alla televisita si concentra appropriatamente su alcune categorie di pazienti, come le persone più giovani e le persone più fragili e complesse: ultraottantacinquenni, assistiti a domicilio o in RSA, chi assume molti farmaci.

L’uso è anche sicuro: secondo le analisi ARS sulle visite di controllo dal 2022 al 2025, la quota di pazienti con glicata a target è simile dopo una televisita e dopo una visita in ambulatorio.

9 – Esiti di salute in miglioramento

In linea con i trend generali, tra il 2019 e il 2025 sono decisamente migliorati anche gli esiti di salute delle persone con diabete.

Probabilmente anche grazie alla diffusione delle nuove terapie, il cui effetto protettivo cardiovascolare è almeno in parte indipendente dal livello basale di emoglobina glicata (HbA1c) ottenuto, a confronto con il periodo pre-pandemia, nel 2025 sono migliorati tutti gli indicatori di esito.

Il grafico confronta i tassi del 2019 e del 2025 per 1.000 assistiti, ponendo a 100 il valore del 2019: tutti gli indicatori migliorano, con il calo più marcato per i ricoveri per scompenso cardiaco (–30,6%).

Figura 4 – Tassi di ricovero e di mortalità per 1.000 assistiti con diabete, 2019 e 2025 (2019 = 100), Toscana – Fonte: ARS Toscana, PrOTer – MaCro.

10 – Partecipazione dei cittadini

La Toscana rappresenta uno dei contesti regionali più avanzati in Italia nell’integrazione tra politiche sanitarie per la cronicità e meccanismi di partecipazione civica. La gestione del diabete in questa regione non si limita al solo rapporto medico-paziente, ma si articola in una rete multilivello che coinvolge attivamente i cittadini, le associazioni di categoria e le istituzioni locali. Queste organizzazioni, ventuno, tutte riunite nella Federazione Toscana Diabete, eleggono loro rappresentanti che collaborano alla stesura dei PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) regionali, vigilano sull’uniformità di accesso ai nuovi farmaci e all’innovazione tecnologica (microinfusori, sensori di monitoraggio continuo del glucosio – CGM) e promuovono campagne di screening e sensibilizzazione per un corretto stile di vita.