Epatite C, dallo screening all’eradicazione del virus: le azioni a livello globale e quelle intraprese dalla Regione Toscana

a cura di: Caterina Silvestri, Cristina Stasi


24/9/2019
L’Ars condurrà lo studio pilota per confermare il target di popolazione da sottoporre a screening per la ricerca del virus dell’epatite C.

L’infezione acuta da virus dell’epatite C (HCV) è nella maggior parte dei casi asintomatica, cronicizza in circa il 70% dei casi e può evolvere verso la cirrosi epatica, l’insufficienza epatica e l’epatocarcinoma. In tutta l’Unione Europea (UE) i morti per epatiti virali sono stati 6.610 nel 2016, con un tasso di 12,6 casi per milione di abitanti. L'Italia, purtroppo, si colloca al primo posto con una percentuale del 41,5% (pari a 2.745 morti) di tutte le morti registrate per questa causa (dati Eurostat 2016).

Attualmente, i nuovi agenti antivirali ad azione diretta (DAA) consentono tassi di cura significativamente elevati per tutti i genotipi e con scarsi eventi avversi. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), tra il 2014 e il 2017 5 milioni di persone con infezione cronica da HCV hanno ricevuto un trattamento eradicante.

Allo scopo di ampliare il numero di trattamenti (nel 2015, erano circa 71 milioni le persone nel mondo con infezione cronica da HCV), in occasione della Giornata mondiale contro l'epatite 2019, l’OMS ha invitato tutti gli Stati a investire nell'eliminazione dell'epatite. 124 paesi su 194 hanno sviluppato piani per raggiungere tale obiettivo, ma oltre il 40% dei piani nazionali non dispone di linee di bilancio dedicate per sostenere gli sforzi atti a raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione. Inoltre, globalmente, meno del 5% delle persone con infezione cronica da HCV sono a conoscenza del loro stato (infezione non nota) oltre, ovviamente, a coloro i quali pur avendo un’infezione nota al sistema sanitario, sono “sfuggiti” ai successivi controlli e al conseguente trattamento.

A fronte di queste premesse, lo screening per l’infezione da HCV può essere considerato un utile percorso finalizzato all’emersione del sommerso.

Già nel 2016, il Centers for Disease Control and Prevention - CDC considerava persone da sottoporre a screening gli adulti nati tra il 1945 e il 1965  considerava persone da sottoporre a screening gli adulti nati tra il 1945 e il 1965 (Baby boomers) indipendentemente dall’accertamento preventivo dei fattori di rischio per HCV. Inoltre, secondo il CDC, il test anti-HCV era raccomandato a tutte le persone con fattori di rischio specifici come l’uso di sostanze (attivo o pregresso), particolari condizioni cliniche, l’essere stati sottoposti a trasfusioni/trapianti prima del 1992 o ad altri emoderivati prima del 1987, e a tutti coloro in cui era stata accertata un'esposizione della cute o delle mucose ad aghi, oggetti taglienti contaminati con sangue HCV positivo. Nel caso di esposizione all'HCV negli ultimi 6 mesi, veniva raccomandata anche l’esecuzione del test per l'HCV-RNA o il follow-up per l'anticorpo dell'HCV.

Nel 2017, le raccomandazioni dell’American Association for the Study of Liver Diseases e dell’Infectious Diseases Society of America apportano alcune modifiche. Pur riconoscendo la coorte di nascita 1945-1965 a maggior rischio d’infezione, raccomandano di eseguire il test anti-HCV una tantum (indipendentemente dal paese di nascita) senza accertamento del rischio, così come a tutte le altre persone con comportamenti, esposizioni e condizioni associate ad un aumentato rischio di infezione da HCV. Secondo le stesse raccomandazioni, tutte le persone con infezione da HCV attiva dovrebbero essere prese in carico presso servizi che garantiscono una gestione completa della malattia. I progressi terapeutici avvenuti nel corso di questi ultimi anni, hanno stimolato la comunità scientifica a valutare i benefici, in termini di costo-efficacia, di un’estensione della quota di popolazione da sottoporre a screening.

A questo proposito, nel 2019 la U.S. Preventive Services Task Force ha pubblicato le raccomandazioni per lo Screening for Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: A Systematic Review Update. Il documento prevede lo screening per l'infezione da HCV in tutti gli adulti dai 18 ai 79 anni con un livello di raccomandazione che indica un'elevata certezza che il beneficio sia moderato o che vi sia un’inequivocabile certezza che il beneficio sia da moderato a sostanziale (GRADE B).

In linea con la letteratura internazionale, da molti anni la Regione Toscana pone una forte attenzione nei confronti di questa tematica. Ciò si è tradotto nella promozione di progetti volti alla conoscenza dell’epidemiologia dell’infezione da HCV, al controllo e all’eradicazione dell’infezione sul territorio regionale. In particolare, dal 2015 (DGRT n. 647) sostiene un programma per l’eradicazione del virus dell’epatite cronica C nella popolazione toscana attraverso l’implementazione del trattamento delle persone con infezione da HCV, nuovamente sottoscritto nel 2018 (DGRT 397). Con tale programma è stato previsto il trattamento in 3 anni dei soggetti con infezione da HCV noti al sistema sanitario, ma non ancora trattati, con il coinvolgimento dei medici di medicina generale (MMG), servizi per le dipendenze e istituti detentivi.

Fra le azioni intraprese, è attualmente in corso una campagna informativa rivolta alla popolazione generale che si pone l’obiettivo di fornire non solo informazioni di natura clinica ma anche orientare la popolazione verso i centri autorizzati al trattamento. A questo si è aggiunta la possibilità di effettuare lo screening con tamponi salivari per la ricerca di anticorpi anti-HCV nei pazienti in carico ai servizi per le dipendenze e alla popolazione detenuta nelle strutture toscane. Tuttavia, se l’obiettivo è quello di eliminare l’infezione da HCV, il programma di eradicazione non può non tener conto dei cittadini che non conoscono il proprio stato di malattia.

A tal fine la Regione Toscana sta valutando l’opportunità di attivare uno screening di popolazione che coinvolga le coorti a maggior rischio d’infezione. E’ per questo motivo che la Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale, in collaborazione con l’Agenzia regionale di sanità, ha definito uno studio pilota di popolazione generale (che sarà condotto su un campione rappresentativo della popolazione toscana adulta) per confermare la coorte target su cui indirizzare l’attività di screening. In linea con le recenti raccomandazioni statunitensi, la popolazione target avrà un’età compresa tra i 18 e i 75 anni (coorte di nascita compresa tra 1945 e il 2001). I soggetti selezionati saranno invitati, da parte del proprio medico di medicina generale, a recarsi presso il proprio studio medico per effettuare il test di screening salivare anti-HCV. Tutti coloro che risulteranno anti-HCV positivi, saranno sottoposti alla ricerca della viremia (HCV-RNA) nel sangue attraverso un prelievo ematico. I soggetti risultati HCV-RNA positivi verranno inviati ai centri specialistici per la stadiazione della malattia e il trattamento.

Lo studio, attualmente sotto valutazione da parte del Comitato etico, prevede una forte sinergia fra medici di medicina generale e i centri regionali autorizzati al trattamento, rispondendo alle recenti evidenze scientifiche che attribuiscono al legame alle cure (linkage-to-care) un ruolo determinante nel contrasto alla diffusione delle infezioni. 
I risultati sono previsti per maggio 2020.


Caterina Silvestri, Ricercatore ARS Toscana
Cristina Stasi, Consulente ARS Toscana




Per approfondire

Consulta anche le pagine web sul sito della Regione Toscana: