Possiamo ancora impiegare un bundle per la prevenzione della ventilator-associated pneumonia? Facciamo chiarezza

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Come è stato sottolineato in un altro articolo la “classica” definizione di ventilator-associated pneumonia (VAP) è estremamente aspecifica e non correla con i riscontri istopatologici di polmonite.
La conseguente sovrastima degli episodi determina da un lato un inutile impiego di antibiotici, dall'altro, essendo la VAP considerata un elemento per la valutazione della qualità dell'assistenza in ICU, può portare a scorretti giudizi su la performance di un reparto. In base a questi presupposti si è resa necessaria una rivalutazione nella definizione e nei criteri diagnostici. (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Il CDC, quindi, ha implementato un algoritmo di sorveglianza, (figura 1) per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, passando dal concetto di VAP al concetto più ampio di eventi e complicanze, infettive e non, legate alla ventilazione meccanica (tab.1): ventilator-associated event (VAE), ventilator-associated condition (VAC), infection-related ventilator-associated complication (iVAC), VAP, possibile e probabile (10,11, 12).

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Figura 1 - Algoritmo di sorveglianza per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva (fonte: www.cdc.gov)


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Tabella 1: definizioni: ventilator-associated events (VAE), ventilator-associated conditions (VAC), infection-related ventilator-associated complication (iVAC), VAP, possibile e probabile (fonte: www.cdc.gov)


In conclusione il nuovo approccio evidenzia sia i limiti della definizione e diagnosi “classiche” di VAP, sia l'importanza di focalizzare l'attenzione su le complicanze che si verificano nei pazienti ventilati (12). Alcuni Autori, infatti, ritengono che sia necessario parlare di “sorveglianza e bundle delle complicanze legate alla ventilazione meccanica” (12,13,14), abolendo completamente il termine “sorveglianza e bundle della VAP” (15).

Prevenire le VAE: ricostruiamo il bundle
Stabiliti i concetti di VAE, VAC, iVAC, VAP (possibile o probabile) e delineate le forti intercorrelazioni fra i diversi processi (figura 2) è necessario determinare se anche VAE, VAC e iVAC, come la VAP, siano prevenibili e se le strategie utili al suo controllo possano essere efficaci anche nell'evitare gli altri processi o se tali strategie debbano essere modificate e/o ampliate: è possibile, infatti,  che, nonostante le suddette correlazioni,  le strategie di prevenzione della VAP, progettate per  un determinato quadro di infezione - la polmonite -, non siano utili nel prevenire processi non infettivi o infettivi, ma non polmonari.

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Figura 2 - Le inter-correlazioni fra VAC, iVAC e VAP (fonte: Muscedere J et al)

Sicuramente ci sono molti potenziali interventi in grado di ridurre VAE, VAC, iVAC (16,17).
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Tabella 2 - Grading della qualità delle evidenze (fonte: Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group, 2011, modificata)

a) Strategie di base per la prevenzione delle VAE (17)
  1. prediligere la ventilazione meccanica non invasiva (NIV) se possibile (livello I)
  2. ridurre i farmaci della sedazione (livello I)
  3. favorire cicli di respiro spontaneo (livello I)
  4. favorire la mobilizzazione (livello II)
  5. ridurre le secrezioni intorno alla cuffia del tubo endotracheale (livello II)
  6. mantenere posizione elevata a 35°-45° (livello III)
  7. metodiche di ventilazione protettiva (livello I) 
Nella definizione di VAC, tuttavia, sono escluse alcune modalità di ventilazione e altre fanno riferimento solo alla FiO2 non considerando le variazioni di PEEP (18) (tabella 3).



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Tabella 3 - Modalità di ventilazione (fonte: Grano JT)

b) Strategie particolari: strategie per le quali è stata evidenziata efficacia nel ridurre il periodo di ventilazione, la durata del ricovero e/o la mortlità, ma per le quali non ci sono dati sufficienti per escludere l'insorgenza di eventi avversi
  1. decontaminazione del cavo oro-faringeo e del tratto gastrointestinale (SDD) (livello I)
c) Strategie che determinano riduzione dell'incidenza di VAP ma per le quali non ci sono dati sulla capacità di ridurre la durata della ventilazione meccanica, del ricovero e della mortlità
  1. impiego di clorexidina (livello II)
L'attuazione di una adeguata igiene orale, anche senza clorexidina, è consigliata indipendentemente dalla prevenzione della VAP.

d) Strategie che non sono consigliate in maniera routinaria: queste strategie possono ridurre la VAP ma non hanno mostrato effetti su la durata della ventilazione, del ricovero e su la mortalità
  1. tubi in argento
  2. letti cinetici
  3. posizione prona: ha dimostrato effetti positivi su quadri di ARDS, ma non effetti chiari sull'incidenza della VAP
e) Strategie non raccomandate: queste strategie non riducono l'incidenza degli eventi avversi determinati dalla ventilazione meccanica, non riducono la durata del ricovero o la mortalità
  1. profilassi dell'ulcera da stress
  2. tracheostomia precoce
f) Strategie che non sono consigliate, ma neanche scoraggiate: queste strategie non hanno evidenziato chiari effetti su la prevenzione, su la durata del ricovero, su la mortalità su i costi
  1. impiego di circuiti chiusi per l'aspirazione (livello II)
La tabella 4 riassume le principali raccomandazioni per la prevenzione della VAP e di altre VAE.

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Tabella 4 - Principali raccomandazioni per la prevenzione della VAP e di altre VAE (fonte: Klompas M)


In conclusione allo stato attuale non è possibile definire in maniera decisiva quali siano le “strategie specifiche” per la prevenzione di VAC e iVAC, infatti la maggior parte di quelle esaminate sono........ “buone pratiche per la prevenzione della VAP”. Pertanto è necessario un maggior numero di studi dedicati, in particolare studi controllati progettati esclusivamente per VAC e iVAC, tali da identificare quelle strategie idonee a creare un bundle specifico, al fine di valutarne la capacità nel ridurre l'incidenza di questi processi, la durata della ventilazione meccanica, del ricovero in ICU e determinarne gli effetti sull'outcome del paziente (15,16).
E sull'impiego della terapia antibiotica empirica?

Queste nuove definizioni possono avere un impatto sull'impiego della terapia antibiotica empirica?

Come già evidenziato in precedenza, nei reparti dove vengono attuate le strategie di prevenzione per la VAP si nota una netta riduzione di questi eventi, ma questa non è accompagnata da una riduzione dell'impiego di antibiotici.
In un recente articolo pubblicato su Critical Care Medicine, Stevens (19) rappresentava 6 possibili condizioni di VAP e le inviava a un campione di esperti con la domanda se avrebbero fatto diagnosi di VAP. I risultati erano molto interessanti in quanto variavano dallo 0% di positività al 100%. Da questo si deduceva che anche l'attuazione o meno di una terapia antibiotica avrebbe avuto gli stessi risultati.
Ci troviamo in un'era in cui l'eccessivo impiego di antibiotici comporta condizioni favorevoli allo sviluppo di resistenze: recentemente è stato evidenziato che dopo 1 giorno di terapia con Imipenem il paziente può colonizzarsi con microrganismi multiresistenti (20).
Separata, ma collegata è la necessità di biomarker di infezione affidabili. I livelli di procalcitonina, in Terapia intensiva, sono spesso troppo variabili e non sempre utili per decidere se iniziare una terapia antibiotica (21).
Concludiamo riprendendo quanto afferma Jeffrey Lipman, in un suo editoriale “la VAC è probabilmente utile per la sorveglianza, ma non ci permette di identificare una infezione polmonare che richieda la somministrazione di antibiotici, in altri termini anche la VAC è “insensibile” come la VAP. Il termine VAP sta morendo, il termine VAC può essere migliore, ma ha bisogno di essere confermata come entità clinica valida ed affidabile” (22).


Bibliografia
  1. Centers for disease control and prevention www.cdc.gov. 2013
  2. Muscedere J et al The Clinical Impact and Preventability of Ventilator-Associated Conditions in Critically Ill Patients Who Are Mechanically Ventilated. Chest 2013; 144 (5):1453–1460.
  3. Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group, 2011.
  4. Novosel TJ, Hodge LA, Weireter LJ et al. Ventilator-associated pneumonia: depends on your definition. Am Surg 2012; 78 (8): 851-854. 
  5. Morrow L, Malesker M, Farrington K. Diagnostic criteria and intensity of surveillance affect reportable ventilator associated pneumonia rates. Chest. 2006; 130 (4_suppl): 101S. 
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  8. Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest. 1997;112 (2): 445-457. 
  9. Tejerina E, Esteban A, Fernández-Segoviano P et al . Accuracy of clinical definitions of ventilator associated pneumonia: comparison with autopsy findings. J Crit Care 2010 ; 25 (1):62-68.
  10. National Healthcare Safety Network: surveillance for ven-tilator-associated events. Centers for Disease Control and Prevention 2013.
  11. Dalmora C.H et al Defining ventilator-associated pneumonia: a (de) construction concept. Rev Bras ter intensiva 2013; 25 (2):81-86.
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  14. Klompas M, Kleinman K, Khan Y, et al. Rapid and reproducible surveillance for ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:370–7.
  15. Hayashi Y et al Toward Improved Surveillance: The Impact of Ventilator-Associated Complications on Length of Stay and Antibiotic Use in Patients in Intensive Care Units. Clinical Infectious Diseases 2013; 56(4): 471–7
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  17. Klompas M. Strategies to prevent ventilator-associated-pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infection control and hospital epidemiology 2014; 35: 915-36.
    Grano J. Ventilator-associated complications in the mechanically ventilated veteran. 2013; 1-92.
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  19. L Armand-Lefèvre, C Angebault, F Barbier et al. Emergence of imipenem-resistant gram-negative bacilli in intestinal flora of intensive care patients. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:1488-1495.
  20. Reynolds SC, Shorr AF, Muscedere J, XJiang, DKHeyland. Longitudinal changes in procalcitonin in a heterogeneous group of critically ill patients. Crit Care Med 2012; 40: 2781-2787.
  21. Lipman J Ventilator Associated Pneumonias, Infected Ventilator Associated Complications. Intensive care monitor journal 2014; 21.

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