Workshop 15 settembre 2015: chi l'ha organizzato
L’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana hanno promosso una giornata di lavoro per i componenti del Forum regionale delle associazioni per la tutela dei diritti dei cittadini e per i coordinatori dei Comitati di partecipazione delle Aziende sanitarie della regione. Il workshop si è tenuto a Firenze il 15 settembre 2015.

Perché è stato organizzato
Il workshop è stato organizzato a seguito di una richiesta avanzata alla Regione Toscana da parte dei cittadini di affrontare il tema della trasparenza sull’accessibilità dei percorsi di cura. L’Osservatorio per la qualità ed equità dell’ARS sta da tempo affrontando il tema della trasparenza nell’ambito di una visione più ampia, quella dell’integrità del sistema sociosanitario.
Operativamente, questo approccio si traduce nel definire processi di erogazione dei servizi in modo lineare, trasparente, condiviso, attraverso un ragionamento che abbandona la logica del controllo per abbracciare quello dell'apertura, della partecipazione e dell’alleanza tra tutti i soggetti coinvolti nell’erogazione dei servizi e, dove possibili, nella fruizione.

Il workshop si è così proposto di invitare i cittadini ad una riflessione su come individuare e segnalare i rischi per la legalità nel settore sociosanitario, nella consapevolezza che un’alleanza tra cittadini e operatori sanitari si costruisce passo dopo passo, lungo un percorso che richiede che i soggetti si conoscano, condividano le reciproche aspettative e problematiche, ragionino insieme sulle soluzioni. Data la rilevanza degli argomenti in tema di legalità, sono stati invitati a partecipare anche i responsabili per la prevenzione della corruzione delle Aziende toscane.
 
Com’è stata organizzata la partecipazione
I partecipanti all’incontro sono stati coinvolti in 4 gruppi di lavoro per individuare gli strumenti che cittadini e professionisti possono sviluppare e condividere per promuovere l’integrità e la trasparenza del sistema sociosanitario. I gruppi nello specifico hanno affrontato i temi dell’Empowerment, degli strumenti per la trasparenza, dell’ascolto e del “Marketing del valore”.

Per raccogliere, discutere e organizzare concettualmente le proposte dei partecipanti ai gruppi di lavoro è stato utilizzato il metodo della discussione visualizzata, una tecnica che organizza visivamente i singoli contributi alla discussione, senza escluderne alcuno, e valorizza le soluzioni condivise.

I risultati della giornata
I risultati della giornata di partecipazione, come riportati sul documento finale, sono rilevanti, specie se si considera che il percorso che porta a costituire un’alleanza si costruisce per fasi. Infatti, inizialmente, i rappresentanti delle organizzazioni di volontariato coinvolti nei gruppi di lavoro hanno mostrato una certa diffidenza verso il compito a cui erano stati chiamati, che in alcuni casi, forse anche per problemi di comunicazione, non è stato colto appieno.

I cittadini, come abbiamo avuto modo di notare, tendono talvolta a percepirsi come “controparte” delle istituzioni. Essi, come portatori di un bisogno che spesso non trova facile soddisfazione e a volte scarsa comprensione, possono essere la parte debole nel rapporto con il sistema sociosanitario. Dal loro punto di vista le regole su cui si basa l’organizzazione dei servizi non rispondono alle loro esigenze, e la scarsità delle risorse rischia di penalizzarli nella disponibilità di cure. Giudicano le funzioni svolte dal personale sanitario spesso come autoreferenziali e non trovano sempre canali comunicativi facilmente accessibili, tanto per manifestare le proprie richieste quanto per contribuire al miglioramento.

Molto positiva è stata invece la risposta del personale delle aziende, che si è mostrato interessato al dialogo che può essere instaurato con le organizzazioni dei cittadini e alle loro proposte sui temi in questione.

Nonostante le difficoltà iniziali, i risultati della giornata di lavoro sono stimolanti: le 5 azioni proposte per un’alleanza cittadini-operatori sanitari individuano in modo chiaro e condiviso le tappe principali di quel percorso comune attraverso cui la trasparenza e l’integrità delle cure possono essere effettivamente perseguite, nell’interesse tanto del malato quanto di chi lo assiste.

Le 5 azioni per un’alleanza cittadini – operatori

1. Calendarizzare con maggior frequenza le occasioni di incontro nelle Aziende e nei territori, per individuare i criteri attraverso i quali costruire un’alleanza costruttiva tra cittadini e personale aziendale.
2. Favorire la partecipazione delle organizzazioni dei cittadini ai processi che abbiano come oggetto non solo i temi legati alla trasparenza, ma anche quelli relativi alle modalità di informazione e comunicazione utili per accedere ai singoli servizi e ai percorsi assistenziali.
3. Valorizzare il “fattore umano” nell’informazione e nell’ascolto, sviluppando non solo la comunicazione informatica o telefonica ma creando anche appositi sportelli, gestiti da personale opportunamente formato.
4. Formare in modo specifico il personale aziendale e, laddove opportuno, gli stessi cittadini, sugli strumenti per una comunicazione finalizzata a trasmettere informazioni chiare e trasparenti.
5. Promuovere campagne educative nel territorio, e in particolare nella scuola, per radicare, partendo dai più giovani, il valore del comportamento etico.

La promozione dell'integrità nei sistemi socio-sanitari non si limita al rispetto degli aspetti normativi dell'anticorruzione e della trasparenza: i fenomeni vanno letti in un contesto più ampio, dove l'etica professionale e la cultura organizzativa risultano essenziali per creare valore nei servizi offerti ai cittadini.

All'interno di questo più ampio contesto, l'integrità si manifesta come il processo che porta il valore del singolo a generare un comportamento sociale nel momento in cui questo viene condiviso tra più soggetti, ispirandone l'agire collettivo.
Un primo passo per promuovere la cultura dell'integrità consiste nel diffondere la consapevolezza che il sistema informale di favoritismi non venga più percepito come "normale".

Operativamente, questo passaggio si può realizzare nel definire processi di erogazione dei servizi in modo lineare, trasparente, condiviso, attraverso un ragionamento che abbandona la logica del controllo per abbracciare quello dell'apertura e della partecipazione.

Un'operazione di taglio culturale per promuovere l'integrità può così consistere nello sviluppo - tanto per il personale sociosanitario quanto per i cittadini – di una più approfondita conoscenza di:

• rischi e processi di erogazione
• valore totale della trasparenza.

Su questi temi l'Ars e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana promuovono una giornata di "formazione" per i componenti del Forum regionale delle Associazioni per la tutela dei diritti dei cittadini e per i Coordinatori dei Comitati di partecipazione delle Aziende sanitarie della regione.

L'evento è organizzato per il 15 settembre, con l'obiettivo di dare delle indicazioni ai cittadini su come farsi operativamente "sentinelle di legalità", raccontando dove sono i rischi, come vederli, a chi rivolgersi per segnalarli e come.

All'incontro parteciperanno i referenti della Rete nazionale Illuminiamo la salute, della sezione toscana di Libera, e i responsabili per la prevenzione della corruzione delle Aziende sanitarie toscane. La creazione di un'alleanza tra i soggetti impegnati quotidianamente nella prevenzione della corruzione in sanità e i rappresentanti della cittadinanza può costituire un elemento strategico per la promozione dell'integrità delle cure.
I partecipanti all'incontro saranno coinvolti in 4 gruppi di lavoro per individuare gli strumenti che cittadini e professionisti possono sviluppare e condividere per monitorare l'integrità del sistema sociosanitario. I gruppi nello specifico saranno:

1. Empowerment: "per dare ed avere trasparenza, cosa posso fare come cittadino/professionista"
2. Strumenti: "per dare ed avere trasparenza quali strumenti mi servono come utente, quali devo mettere a disposizione come operatore del sociosanitario"
3. Ascolto: "da professionista delle cure, come posso favorire l'ascolto dei cittadini; da cittadino, come posso fare per essere ascoltato?"
4. Marketing del valore: "come promuovere il valore cardine dell'integrità nella popolazione generale?"

Le indicazioni scaturite dai gruppi di lavoro verranno elaborate e inserite all'interno di un documento, contenente i presupposti, le aspettative e, laddove possibile, le istruzioni operative per consolidare l'alleanza strategica per la prevenzione della corruzione in sanità tra professionisti e cittadini.

Un documento sui percorsi di legalità e trasparenza da consegnare al prossimo Consiglio regionale è il risultato dei contributi dei rappresentanti delle Autonomie sociali che hanno partecipato al seminario “Percorsi di legalità e trasparenza nei rapporti tra enti pubblici e autonomie sociali”, promosso il 9 marzo scorso dalla Conferenza permanente delle Autonomie sociali (CoPAS) e dall’Osservatorio per la qualità e l’equità dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS).
 
Durante il seminario i rappresentanti delle Autonomie sociali (AS) sono stati organizzati in due gruppi di lavoro che, sotto la guida dei ricercatori dell’Ars, si sono confrontati sul tema dei rischi di corruzione nelle attività socio-sanitarie mediante la tecnica della discussione visualizzata. Dal  dibattito sono emerse proposte efficaci per creare un sistema di welfare socio-sanitario integro, trasparente, sostenibile e di qualità: il documento redatto è una sorta di vademecum rivolto alle istituzioni, dove riflessioni, valutazioni e raccomandazioni tracciano la strada per prevenire l’illegalità definendo regole chiare e certe nelle fasi di affidamento, gestione e controllo dei servizi.

Il compito che gli stakeholders istituzionali assegnano alle Autonomie sociali è quello di realizzare a favore della comunità prestazioni socio-sanitarie con un valore duplice: il valore in sé - ovvero l’erogazione di un servizio - ed il valore aggiunto, cioè il mantenimento e lo sviluppo della coesione sociale e della cultura della solidarietà. Le Autonomie sociali conseguono il cosiddetto valore aggiunto grazie agli elementi che le contraddistinguono: le finalità non-profit, date dal coinvolgimento di cooperative e volontariato, e il sistema valoriale centrato sulla sussidiarietà e sulla rete delle relazioni.

Gli stakeholders istituzionali nel tempo hanno riconosciuto alle AS un ruolo prioritario nel raggiungimento del plus valore che, tuttavia, non ha sempre avuto un’adeguata ricaduta nella definizione chiara dei meccanismi di affidamento. L’eccessiva focalizzazione sul sistema di valori e sulla missione sociale che definiscono l’identità stessa delle Autonomie Sociali le rende titubanti nel nominare il concetto stesso di corruzione anche solo come rischio potenziale. All’esigenza di “ricentrarsi” sul servizio da erogare, si aggiunge la necessità di manutenere il sistema dei controlli per scongiurare la creazione di una zona grigia favorevole a fenomeni corruttivi: un contesto di opacità rischia di minare i principi e l’identità delle organizzazioni, oltre al rapporto di fiducia instaurato con le comunità.

Per governare i processi di erogazione delle prestazioni è essenziale che gli stakeholders istituzionali possiedano competenze coerenti ed esplicitamente definite. In particolare, i funzionari pubblici che gestiscono questi processi, seppur competenti, rischiano di essere lasciati soli nel gestire attività delicate e complesse senza un forte supporto della struttura organizzativa dell’ente pubblico. Il risultato di una mancanza di governance dei processi di affidamento e di specifiche competenze porta a situazioni in cui rischiano di essere compromesse tanto la qualità quanto l’integrità della prestazione. In questo contesto, le Autonomie sociali si sentono fortemente responsabilizzate nello sviluppare un robusto autocontrollo che serva ad affermare una sana gestione, e quindi a difendere e valorizzare la propria reputazione.

Le raccomandazioni rivolte agli stakeholders istituzionali per prevenire situazioni di corruzione sono sei:

1. Definire regole chiare nel normare l’affidamento dei servizi
2. Definire  ed applicare in modo univoco un sistema dei controlli
3. Chiarire il ruolo degli stakeholders istituzionali
4. Promuovere una formazione che crei competenze specifiche nei funzionari pubblici incaricati di gestire le procedure di affidamento e di controllo, formazione che abbia come oggetto anche gli aspetti della legalità e della trasparenza
5. Sviluppare modalità di supporto ai funzionari incaricati alla gestione degli affidamenti e dei controlli, evitando che siano lasciati “soli” in situazioni a rischio di illegalità
6. Rivedere i meccanismi di affidamento e di controllo per evitare il massimo ribasso nelle gare e per migliorare sia l’appropriatezza negli affidamenti in concessione che il monitoraggio in termini di trasparenza degli affidamenti in urgenza

Il 9 marzo la Regione, le tre università toscane e la Federazione regionale dell'Ordine dei medici hanno siglato congiuntamente il protocollo d’intesa per promuovere azioni comuni di responsabilizzazione nei confronti del conflitto di interesse in sanità e di contrasto ai comportamenti scorretti.  L’informazione, la prevenzione, il monitoraggio e la vigilanza sul conflitto di interesse nella pratica medica sono le azioni attraverso cui Regione Toscana, aziende sanitarie, Federazione regionale dell'Ordine dei medici e università si assumono la responsabilità di promuovere un’etica condivisa nella gestione della sanità toscana.

Il protocollo sancisce un processo di corresponsabilizzazione dei vertici delle organizzazioni per tutelare l’etica e la deontologia di tutti gli operatori e assume il principio secondo cui la gestione del rischio di conflitto di interessi rappresenta una vera e propria dimensione strutturata della qualità del servizio, nonché - a nostro modo di vedere - della sua sostenibilità. Rinnovabile di tre anni in tre anni, il protocollo si articola in sette punti: vediamoli in breve.

Il protocollo d’intesa punto per punto

1. Si ribadisce l’impegno comune a promuovere e valorizzare dal punto di vista etico i “comportamenti quotidiani individuali e d’azienda, le relazioni con e tra medici dipendenti, ospedalieri ed universitari, le altre professioni coinvolte…”.
2. Si estende il coinvolgimento ai medici convenzionati e libero professionisti.
3. Si sottolinea l’impegno ad offrire supporti in grado “d’orientare pragmaticamente l’agire professionale      quotidiano”.
4. Si richiede una comunicazione chiara e pervasiva degli obiettivi a tutto il personale.
5. Si promuove “una rete regionale dei soggetti coinvolti nel perseguire gli obiettivi del protocollo”.
6. 7. Si stabilisce che informazione, monitoraggio e controllo debbano istituirsi anche mediante linee di indirizzo  predisposte da un’apposita Commissione paritetica, con l’eventuale supporto della Commissione regionale di  bioetica.

Con la firma di questo protocollo d’intesa si entra così nel vivo di un percorso che l’ARS ha promosso e accompagnato sin dai primi passi, secondo una visione progettuale improntata ad affrontare i temi della corruzione con taglio positivo, perimetro ampio e approccio di rete, valorizzando cioè il lavoro di tutti i soggetti che a vario titolo si occupano di integrità in sanità. Appena adottato con la delibera della Giunta regionale n. 119 (vedi anche relativo allegato), il protocollo sarà d'ora in poi uno strumento efficace per difendere l'operato di tutti i medici onesti, la cui immagine è compromessa da quei casi di sospetta o comprovata illegittimità, e per isolare quegli eventuali comportamenti scorretti che, pur numericamente esigui, rischiano di minare la fiducia che il cittadino ripone nei professionisti sanitari.

La Legge n. 190/2012 è lo strumento legislativo per prevenire e contrastare la corruzione nella Pubblica amministrazione, offrendo l’opportunità anche alle Aziende sanitarie di costruire strumenti efficaci per la legalità.

La sfida è quella di non limitarsi all’adempimento burocratico, ma di diffondere invece la cultura dell’integrità, monitorare i rischi d’illegalità, valorizzare chi quotidianamente lavora per offrire, in modo competente e trasparente, servizi di qualità che creano valore per il benessere della popolazione.

Un sistema sanitario pubblico, equo e universalistico in tutte le sue articolazioni organizzative e funzionali, crea benessere se è in grado di interagire validamente con una serie di fattori complessi: i dilemmi della Medicina, l’evoluzione delle professioni sanitarie, la velocità dell’innovazione scientifica e tecnologica, i limiti economici-finanziari, le ragioni etiche. Per riuscirci, bisogna attribuire un valore centrale alle relazioni umane, comprendere la molteplicità degli interessi degli stakeholder, facendo patrimonio di quelli costruttivi e sinergici e respingendo quelli distruttivi e talvolta criminali.

La rivista trimestrale di politica sociosanitaria Salute e Territorio dedica il numero monografico di dicembre ai principi e alle esperienze della prevenzione dell’illegalità in sanità, pubblicando importanti contributi, tra i quali quello del direttore generale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Francesco Bevere, la presidente CORIPE Piemonte, la senatrice Nirina Dirindin e la consigliera di ANAC Nicoletta Parisi. La monografia è stata curata dal coordinatore dell’Osservatorio qualità ed equità (OQE) dell’ARS Andrea Vannucci: all’interno, le linee concettuali e operative dell’impegno dell’OQE nel promuovere l’integrità tra le Aziende sanitarie e i professionisti della Toscana vengono illustrate in un manifesto progettuale, presentato nel contributo del ricercatore ARS Giacomo Galletti.