18/10/2017
L'Agenzia regionale di sanità ha avviato una selezione pubblica per titoli ed esami per la formazione di una graduatoria per l’assunzione a tempo determinato, pieno o parziale, di personale di categoria D, profilo professionale “Funzionario di ricerca” nell’ambito delle attività di raccolta, informatizzazione, studio, elaborazione e interpretazione dei dati,

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Dato l'impegno assunto dalla Regione Toscana nel migliorare la qualità dell'assistenza nel fine vita (Delibera 199 del 17 marzo 2014 - il modello assistenziale della Rete di Cure palliative), ARS ha deciso di mettere a disposizione di tutti informazioni e strumenti specifici per valutare i bisogni e monitorare la qualità delle cure erogate nel fine vita con il Documento ARS n. 93 "La qualità dell'assistenza nelle cure di fine vita (2017)".

Con questo primo rapporto ARS individua e propone un set di specifici indicatori di monitoraggio ed esito che riteniamo essere strumenti adeguati di governance clinica per la Rete delle Cure palliative.

Il primo capitolo del rapporto è dedicato alla descrizione della popolazione di studio. Nel secondo capitolo sono presi in considerazione tre aspetti dell'assistenza nel fine vita: il ricorso a Ospedale o Pronto soccorso nell'ultimo mese di vita, l'intensità delle cure, l'uso dell'Hospice e il luogo del decesso, misurandoli con indicatori specifici. Tutto questo è stato valutato, oltre che per i deceduti con storia clinica di tumore, anche per le persone affette da alcune patologie croniche. Per ciascuno degli aspetti analizzati sono riportati il razionale degli indicatori prescelti assieme alla descrizione degli indicatori stessi e ai valori assunti per le tre tipologie di patologie in studio, alcune osservazioni sui risultati e di seguito analisi dettagliate per singolo indicatore. L'ultimo capitolo è dedicato alle conclusioni.

La sfida diventa sapere e poter garantire percorsi assistenziali che permettano l'individuazione e la presa in cura precoce di qualsiasi malattia cronica a prognosi infausta, consentendo così la continuità assistenziale, una pianificazione anticipata delle cure e la migliore qualità della vita.

22/03/2017
La continua ricerca della qualità in sanità ha l’obiettivo di assicurare servizi migliori, destinare in modo più mirato le risorse e realizzare politiche efficaci.  
La certificazione della qualità dei servizi sanitari è data dai sistemi di autorizzazione e di accreditamento.

Il processo di autorizzazione costituisce la garanzia, per tutti i cittadini, di usufruire di strutture adeguate, rispondenti alle norme esistenti ed alle indicazioni tecniche disponibili, in materia di igiene ed organizzazione, edilizia sanitaria, impiantistica, sicurezza sul lavoro e tecnologie sanitarie.

Il processo di accreditamento rappresenta in Italia lo strumento istituzionale per il miglioramento continuo della qualità che può essere utilizzato dal management aziendale come leva gestionale, dagli operatori  come  strumento di lavoro e di crescita professionale e dai cittadini come garanzia di buona qualità delle prestazioni offerte dalle strutture sanitarie pubbliche e private.

L’approvazione del nuovo regolamento in Toscana
La Regione Toscana con il regolamento di attuazione n. 79/R del 17 novembre 2016 ha realizzato una revisione della normativa disciplinando le materie individuate dall'articolo 48 della legge regionale n. 51/2009 con l’obiettivo di soddisfare quanto richiesto dalla normativa nazionale (Intesa del 20/12/2012 tra Governo, Regioni e Province Autonome sul Disciplinare per la revisione della normativa dell’accreditamento) e costruire un sistema di requisiti in grado di supportare, sia a livello dell’organizzazione, sia a livello dei processi clinico-assistenziali, le azioni significative orientate alla governance clinica.

L'insieme dei requisiti di accreditamento è organizzato in otto dimensioni organizzative riferite alle caratteristiche della governance clinica:
1. Struttura organizzativa e gestione delle strategie aziendali
2. Risorse umane
3. Gestione dei dati e della documentazione sanitaria
4. Partecipazione dei cittadini
5. Qualità e sicurezza delle cure
6. Organizzazione dell'accesso ai percorsi
7. Gestione processi di supporto e logistica
8. Governo dell'innovazione

Il miglioramento continuo della qualità è stimolato e garantito da due ambiti di azione tra loro fortemente interconnessi:

• un processo costante di autovalutazione da parte dei professionisti, chiamati in causa come componente attiva e determinante
• un processo periodico di revisione esterna svolta da professionisti esperti, come supporto alle organizzazioni ed agli operatori per la verifica dei propri livelli qualitativi a cui seguiranno azioni di miglioramento e riprogettazione.
  

Un sito web a servizio di tutti i professionisti della sanità
Per favorire entrambi i processi Regione Toscana e Agenzia regionale di sanità hanno realizzato un sito web, navigabile anche da cellulare, in cui è possibile consultare procedure ed requisiti autorizzativi di esercizio e requisiti di accreditamento.

Un’interfaccia grafica funzionale permette di navigare con semplicità all’interno del manuale dei requisiti per l’autorizzazione delle strutture sanitarie, a cui seguono i requisiti organizzativi di livello aziendale e i requisiti di processo, a loro volta composti da un raggruppamento di requisiti comuni a tutti i processi e da requisiti specifici per ogni singolo processo.

Per ciascun requisito è indicata graficamente la dimensione qualitativa a cui corrisponde mediante icone (Centralità della persona, Efficacia,  Efficienza, Tempestività, Sicurezza ed Equità) e le specifiche evidenze ovvero le tipologie di riscontro con le quali dimostrare di soddisfare il requisito.


Naviga in www.ars.toscana.it/accreditamento


 

“Quando l’innovazione è in grado di spostare le offerte di mercato e di produrre tecnologie che risultino nuove, efficienti ed utili. Questo tipo d’innovazione, quando introdotta in sanità, porta a importanti cambiamenti organizzativi nelle reti sanitarie che decidono di usufruire di tali prodotti/ servizi/ processi innovativi”.

Questa è la definizione di disruptive innovation di Clayton Christensen, uno dei più eminenti esperti di innovazione e docente di Business Administration alla Harvard Business School. E di innovazioni dirompenti si è discusso a Firenze presso l’Agenzia regionale di sanità della Toscana al workshop Innovazioni dirompenti Prodotti, servizi innovativi e cambiamenti organizzativi in sanità.

I sistemi sanitari si trovano oggi a dover fronteggiare alcune sfide decisive. Problemi di sostenibilità dovuti a molteplici fattori, tra cui il mutamento demografico ed epidemiologico e il quadro economico sfavorevole, si sommano alle difficoltà a trasferire le innovazioni tecnologiche nella pratica clinica. Il paradosso al quale assistiamo è l'incremento di mezzi terapeutici efficaci a fronte di una disponibilità finanziaria non adeguata per poterli impiegare.

E’ opportuno quindi cercare nuovi modelli di servizi centrati sulla persona in grado di ottenere una decentralizzazione delle sedi tradizionali di erogazione: dagli ospedali a modelli di cure integrate. Ma anche nuove tecnologie che consentano diagnosi precoci, medicina personalizzata, promozione della salute, terapie e cure rivolte alla comunità e che aumentino il potere dei cittadini/pazienti. L’approccio da perseguire deve essere il più possibile orientato alla persona e ai contesti multiculturali nel trattamento dei pazienti con malattie croniche, situazioni di perdita di abilità e fragilità, all’empowerment di pazienti e caregiver trasferendo le competenze dal personale ad alta qualificazione ed alto costo al personale meno specializzato garantendo però qualità e sicurezza.

Il workshop è stata l'occasione per guardarsi attorno, per analizzare e comprendere esperienze innovative che hanno introdotto importanti cambiamenti nel modo di operare di professionisti e organizzazioni in Toscana, ma anche in altre regioni. Molte le innovazioni che sono state raccontate dai medici e manager intervenuti. Le slide che pubblichiamo ne offrono un interessante spaccato.

I lavori si sono conclusi con l'augurio che un percorso partecipato da parte della comunità di innovatori, oltre allo scambio di conoscenze utili, sia l'inizio di un cammino condiviso alla ricerca della giusta rotta.


Le presentazioni del Workshop

• Il concetto d’innovazione “dirompente” - Andrea Vannucci (ARS Toscana)
• Innovazioni dirompenti - Fabrizio Bandini (Ospedale del Mugello e Ospedale Serristori)
• La gestione unica centralizzata dell’acquisto dei farmaci anti-HCV nella Regione Lazio - Marta Branca (INMI Lazzaro Spallanzani)
• La storia di Giovanni dalle Bande nere - Mario Cecchi (Regione Toscana)
• Innovazione: novità in azione - Fabrizio Gemmi (AOUP Pisa)
• Gestire le malattie croniche - Lionello Guidi (Asl Toscana Centro)
• Innovazioni dirompenti: idee ed esperienze rilevanti a confronto in Toscana e in Italia - Nicolò Pestelli (ESTAR)
• La gestione dei tempi di attesa - Eugenio Porfido (ASL 2 Savona)
• L’esperienza dell’istituto clinico Humanitas di Milano- Norberto Silvestri (Istituto Humanitas Milano)
• Strategia Lean - Pier Luigi Tosi (AOUS Siena)
• Reti cliniche integrate strutturate: dal progetto scientifico alla realizzazione operativa - Branka Vujovic (Asl Toscana Sud-Est)
  
  

“La novità più rilevante del Programma Nazionale Esiti 2016 sono i Treemap, che consentono un’analisi sintetica per area clinica, calcolata tenendo conto della validità e del peso di ciascun indicatore” (tratto da: Sintesi del PNE 2016). Il Treemap si pone come “strumento di supporto ai professionisti sanitari, che in presenza di criticità nei processi ed esiti di cura potranno tempestivamente promuovere e adottare strumenti correttivi mirati.” (tratto da: Quotidiano Sanità).

Il Treemap è stato proposto dall’Agenas come strumento conoscitivo in relazione ai piani di riqualificazione previsti dal decreto ministeriale 21 giugno 2016, adottato in applicazione dell’articolo 1, commi 524-530 della Legge di stabilità che disciplina i “Piani di efficientamento e riqualificazione”. Tale decreto fa riferimento ai piani di riqualificazione delle Aziende ospedaliere. L’utilizzo fatto dall’Agenas per l’uscita del PNE Edizione 2016 prevede invece l’estensione di questa metodologia di valutazione a tutti gli stabilimenti ospedalieri delle aziende sanitarie. Questo passaggio non è mai stato condiviso con le regioni in sede di comitato scientifico PNE.

A causa della molteplicità degli aspetti organizzativi e operativi che caratterizzano gli stabilimenti ospedalieri (reti cliniche, discipline, focalizzazione, pubblico/privato e volumi), in più di un’occasione sono state avanzate perplessità nell’estensione di questo metodo a tutti gli ospedali. Queste considerazioni diventano importanti se ci poniamo seriamente il problema del miglioramento della qualità delle cure e della corretta informazione ai cittadini per la scelta del luogo di cura.

Il Treemap si presenta come un sistema di indicatori compositi per la valutazione delle aziende ospedaliere. La costruzione di questi indicatori prevede l’applicazione di metodi rigorosi per l’esecuzione degli step previsti, come la selezione degli indicatori, la scelta dei criteri di aggregazione nelle aree cliniche e degli standard di valutazione. In particolare devono essere documentate le modalità di condivisione con il mondo dei clinici e degli stakeholder (Handbook on Constructing Composite Indicators: Methodology and User Guide, OECD 2008). Certi della corretta esecuzione di questi step da parte dell’Agenas, notiamo la scarsa propensione alla condivisione di queste importanti fasi.

Il Treemap prevede la valutazione di 7 aree cliniche per ogni stabilimento ospedaliero. Le aree cliniche definite per apparato non rispecchiano sempre le realtà organizzative delle aziende sanitarie. Inoltre gli indicatori selezionati per valutarle non sono sempre coerenti con i percorsi di cura nei differenti sistemi sanitari regionali. Un primo esempio riguarda la valutazione dell’area clinica “cardiocircolatorio”, dove sono comprese misure che guardano a percorsi di cura e utilizzo di risorse differenti:

• gli indicatori relativi al trattamento dell’infarto miocardico acuto (IMA) misurano essenzialmente il funzionamento delle reti tempo-dipendenti e quindi del sistema dell’emergenza-urgenza e dell’integrazione con l’emodinamica;
• l’indicatore relativo al trattamento dello scompenso cardiaco valuta in modo integrato le cure territoriali ed ospedaliere, coinvolgendo non solo i cardiologi ma anche internisti e  geriatri e medici di medicina generale;
• gli esiti per interventi di bypass e valvole fanno riferimento ad una specifica area chirurgica ad alta complessità che ha poco a che fare con l’IMA e lo scompenso cardiaco;
• l’esito dell’intervento all’aorta addominale guarda al percorso chirurgico elettivo di chirurgia generale e vascolare.

Una seconda possibile fonte di incomprensione riguarda l’area clinica “nervoso” dove vengono aggregati ictus ischemico e tumori cerebrali:

• gli indicatori relativi a trattamento dell’ictus ischemico esplorano il funzionamento delle reti tempo-dipendenti e quindi il sistema dell’emergenza- urgenza, la neuroradiologia e l’integrazione tra neurologi e fisiatri;
• il trattamento dei tumori cerebrali prevede un percorso prevalentemente elettivo che coinvolge, oltre al neurochirurgo, la parte oncologica e di radioterapia.

Infine l’area clinica “osteomuscolare” è valutata solo come efficienza operativa, ovvero sulla tempestività dell’intervento dopo frattura di femore. Possibili conseguenze di questo indicatore (rallentare gli altri interventi per favorire la tempestività alla frattura del femore) sono misurate con il tempo di attesa per intervento dopo fratture di tibia e perone. Pare indispensabile, per valutare questo settore dell’ortopedia, considerare anche la mortalità a 30 giorni dall’intervento di frattura di femore come misura di appropriatezza nella selezione dei pazienti da operare e capacità di gestione multidisciplinare dei casi.

Modelli organizzativi differenti potrebbero ridurre la validità di alcuni indicatori; ad esempio il trattamento di patologie come IMA e ictus in Toscana e in altre regioni è oramai organizzato per reti cliniche che interessano tutta la filiera dal 118 e pronto soccorso fino alle strutture di degenza attraverso protocolli definiti. La lettura di indicatori per singolo ospedale induce una visione parziale e distorta della realtà.

Il divario tra ambiti clinici valutati con il Treemap e i reali percorsi di cura potrebbe indebolire la forza della valutazione e dei conseguenti piani di riqualificazione (face validity, fa riferimento alla percezione della validità dell’indicatore da parte dei soggetti che hanno esperienza diretta del fenomeno). La conseguenza è la possibile riduzione della reputazione degli indicatori di esito come validi strumenti “di valutazione a supporto di programmi di audit clinico e organizzativo”, così come originariamente enunciato dal PNE.