In Toscana, nei primi nove mesi del 2017, sono stati notificati 390 nuovi casi di morbillo, corrispondenti a un tasso grezzo di 10,4 per 100mila abitanti: questo dato, ancora provvisorio, è circa 20 volte superiore a quello rilevato nel 2016 quando i casi di malattia sono stati 19 (tasso grezzo: 0,5 per 100mila abitanti).

Il trend dei casi dal 1994 ad oggi evidenzia nella nostra regione (così come in Italia) il tipico andamento ciclico della malattia, con picchi epidemici che si verificano a causa dall'accumulo di persone suscettibili. L'analisi degli ultimi 10 anni rivela che, a eccezione del 2008, quando furono rilevati in Toscana 599 casi, e nel 2011 quando i casi registrati furono 163, negli altri anni sono stati notificati valori trascurabili prima di arrivare appunto all'outbreak di malattia nel 2017.
Le persone maggiormente colpite dalla malattia hanno un'età compresa tra 25 e 44 anni, tuttavia i tassi di incidenza (rapporto tra casi di malattia e popolazione) più elevati sono rilevati nei bambini di età inferiore ai 4 anni. L'età media dei casi è aumentata, passando da 15 anni nel 1994 a 22 nel 2016. L'83,5% dei casi era non vaccinato.

Sono questi i principali risultati contenuti nella presentazione "Epidemia di morbillo. La situazione epidemiologica nazionale e regionale" che ARS ha realizzato e illustrato lo scorso 7 novembre, in occasione della 5a giornata del corso che si è tenuto a Empoli: "La gestione dell'infezione da HIV in relazione all'invecchiamento della popolazione infetta e alle nuove sfide infettivologiche".

Nonostante sia in corso un piano per l'eliminazione della malattia, promosso dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2001, e recepito in Italia a partire dal 2003, il morbillo continua a circolare nel nostro Paese, provocando frequenti epidemie come quella attualmente in corso.

Il morbillo è una malattia prevenibile tramite vaccinazione, e proprio la vaccinazione è l'unico strumento disponibile per debellarla, tuttavia per raggiungere questo obiettivo sono necessarie, come indicato dall'OMS coperture vaccinali (CV) attorno al 95% (alla seconda dose) mentre in Italia e Toscana si attestano a circa l'89-90% alla prima dose e l'83-84% alla seconda dose.
La vaccinazione offre infatti da un lato una protezione individuale del vaccinato, mentre dall'altro, qualora raggiunga il valore di CV raccomandato, anche una protezione collettiva (la cosiddetta immunità di gregge) per tutte quelle persone che, a causa di un "deficit" del sistema immunitario, non possono essere vaccinate, così come per i bambini di età inferiore all'anno di vita che, sulla base del calendario vaccinale vigente in Italia (e Toscana), possono usufruire della prima dose di vaccino per il morbillo a 13-15 mesi di vita e dunque sono esposti al rischio di contrarre la malattia fino a quel momento.
Alla luce della recente legge introdotta in Italia sui vaccini obbligatori, che impone 10 vaccinazioni, tra cui il morbillo, ai bambini di età compresa tra 0 e 16 anni, sarà interessante valutare quali saranno i suoi effetti sulle CV nei prossimi anni.

Vale inoltre la pena rimarcare il tema della bassa copertura vaccinale negli operatori sanitari, rispetto al quale è attualmente in discussione l'idea di imporre l'obbligo di vaccinazione per queste figure professionali. Durante questa epidemia infatti, risulta elevata la quota di casi di malattia tra gli operatori sanitari che in Toscana ha riguardato il 15% circa del totale dei casi, e tra questi la maggior parte, il 79% circa, non era vaccinato.
Tra le cause della crescente disaffezione dell'opinione pubblica nei confronti della vaccinazione, lo scetticismo mostrato dal personale medico ha purtroppo un peso significativo: da una recente survey condotta online, a cui hanno partecipato circa 2.250 tra medici, infermieri e altri operatori sanitari, risulta infatti che quasi un intervistato su tre, è in disaccordo con l'affermazione secondo cui i benefici dei vaccini sono certi, e teme la possibilità di effetti avversi gravi. Considerato inoltre che i partecipanti all'indagine sono adulti, è verosimile ritenere che in questa categoria risieda un'importante quota dei casi di malattia che, lo ricordiamo, proprio in questa fascia d'età sono più numerosi in termini di valori assoluti.

Le conseguenze sanitarie rivelano infine la portata di questo problema di emergenza sanitaria e sociale: in Toscana il 41,3% dei casi è stato ricoverato, il 22,3% ha avuto almeno una complicanza mentre il 12,3% più di una (le complicanze sono più frequenti nelle classi più adulte, in particolare tra le età comprese tra 45 e 64 anni). Il 17,2% ha richiesto le cure di un Pronto soccorso. Nessun decesso è stato registrato nei primi nove mesi del 2017.

Nel mondo sono stati stimati 9,72 milioni di nuovi casi della malattia nel 2015, corrispondenti ad un'incidenza di 135 ogni 100.000 abitanti, mentre le morti sono state 134.200.
L'Italia nel 2017 è al primo posto in Europa per numero di casi di morbillo: al 7 novembre sono stati notificati 4.794 casi di malattia, i decessi sarebbero invece 4.
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Il morbillo in Italia
Nei primi tre mesi del 2017 sono stati notificati nel nostro Paese circa 1.000 casi di morbillo.Nello stesso periodo dell’anno precedente i casi erano stati 220, dunque si è registrato un aumento del 360% circa.

Quattro regioni sono state le responsabili di oltre l’80% dei casi totali: si tratta di Lazio (270 casi), Piemonte (244 casi), Lombardia (160 casi) e Toscana (138 casi). Nei mesi di gennaio-marzo 2017, il tasso d’incidenza più alto è stato registrato in Piemonte (5,5 per 100mila abitanti) seguito da Lazio (4,6 per 100mila abitanti) e Abruzzo (3,7 per 100mila abitanti).La Toscana si è collocata al quarto posto con un tasso di 3,7 per 100mila abitanti (Figura 1).

Figura 1
Incidenza (per 100mila abitanti) di casi di morbillo per regione, gennaio-marzo 2017 (Fonte: ARS su Istituto superiore di Sanità)

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La malattia ha colpito prevalentemente i giovani adulti con il 57% dei casi nella fascia di età 15-39 anni (età mediana 27 anni). L’analisi per età ha inoltre evidenziato che il 18% dei casi aveva 0-4 anni, l’8% 5-14 anni ed il restante 17% 40-64 anni.
Il 90% dei casi non era vaccinato; il 33% ha avuto almeno una complicanza; il 41% è stato ospedalizzato; gli accessi al Pronto soccorso sono stati il 14%; l’11,1% dei casi ha riguardato operatori sanitari.
Questi sono i principali dati registrati dal "Sistema di Sorveglianza integrata morbillo & rosolia" pubblicati dall'Istituto superiore di Sanità lo scorso 28 marzo
(http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/Infografica2017.asp).

Impatto della vaccinazione di massa in Italia
Il vaccino per il morbillo è stato reso disponibile in Italia nel 1976. Tre anni più tardi, nel 1979, è stato raccomandato nei bambini di 15 mesi di età. Nel 1990 è stato introdotto nel "Programma nazionale di vaccinazione" il vaccino tetravalente MPR (morbillo/parotite/rosolia) raccomandato a 15 mesi di età. Nel 1999 sono state riviste le raccomandazioni, prevedendo la prima dose a 12-15 mesi di età ed introducendo una seconda dose a 5-6 anni oppure a 11-12 anni. Nel 2003 viene approvato il "Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e rosolia congenita", secondo le indicazioni dell'Ufficio regionale europeo dell'Organizzazione mondiale della Sanità (OMS), con l'obiettivo di eliminare il morbillo e la rosolia entro il 2015. Nel 2007 infine è stato introdotto il nuovo vaccino tetravalente MPRV (Proquad) in cui è stato aggiunto l'antigene della varicella al vaccino trivalente MPR.
Nonostante tali provvedimenti, la copertura vaccinale per il morbillo al 31/12/2015 risulta in Italia dell'85% circa, valore che per quanto elevato, non è sufficiente a determinare la cosiddetta "immunità di gregge" e, visti i recenti focolai epidemici, l'obiettivo OMS non è stato raggiunto.
Il virus continua a circolare nel nostro Paese, manifestandosi con epidemie di dimensioni limitate e distanziate di alcuni anni l'una dall'altra, a causa di sacche di popolazione non vaccinata o che non ha completato il ciclo vaccinale a 2 dosi. Più precisamente, il fatto che la malattia a livello mondiale colpisca prevalentemente i bambini nella fascia di età 1-3 anni mentre in Italia, come anticipato, la fascia dei giovani adulti, suggerisce si tratti della conseguenza di aver introdotto la vaccinazione di massa alla fine degli anni '90. I nati dal 2000 ad oggi sono infatti per la maggior parte vaccinati, dunque protetti, tuttavia esiste una parte di popolazione non vaccinata negli anni ottanta, e che non ha avuto la malattia da bambino, che adesso è maggiormente esposta al contagio.

La situazione in Toscana
In Toscana, come detto, sono stati registrati 138 casi di morbillo nel primo trimestre del 2017. Nello stesso periodo dell'anno precedente i casi notificati erano stati solamente 3, dunque l'aumento è stato pari al 4.500%, suggerendo la presenza di molteplici focolai epidemici.
I dati sui casi notificati di malattia, resi disponibili dal Sistema informativo delle Malattie infettive (SIMI) a partire dal 1994, mostrano che in Toscana i picchi d'incidenza più elevati sono stati registrati negli anni 1994-1997 (picco massimo nel 1995 con 2.653 casi), seguiti dai 330 casi del 2002, dai 219 casi del 2003, dai 599 casi del 2008 e infine dai 163 casi del 2011 (Figura 2).

Figura 2
Numero casi di morbillo (asse sinistro) e incidenza per 100mila abitanti (asse destro) per anno. Toscana, 1994-2016 (Fonte: ARS su dati SIMI)

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L'analisi per età evidenzia in Toscana che oltre alla fascia d'età pediatrica, ce ne sono altre che presentano elevati valori di incidenza. Più precisamente, nel periodo che va dal 1994 al 2004 è la classe 5-14 anni ad avere valori di incidenza molto prossimi a quelli dei più piccoli (Figura 3), facendo registrare valori anche superiori nel 1999 e nel 2000. A partire dal 2006 invece è la classe dei giovani adulti (15-39 anni) ad assumere valori molto prossimi a quelli della classe pediatrica, rivelando valori anche superiori nel biennio 2006-2007, nel 2013 e nel 2015.

Figura 3
Incidenza (per 100mila abitanti) di casi di morbillo per classe di età. Toscana, anni 1998-2016 (Fonte: ARS su dati SIMI)


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Il morbillo è una malattia generalmente evitabile tramite vaccinazione. Come è possibile osservare dalla Figura 4 è raro che la malattia colpisca oltre il 10-15% dei soggetti vaccinati.

Figura 4
Percentuale di casi di morbillo vaccinati per anno. Toscana, anni 1994-2016 (Fonte: ARS su dati SIMI)

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Le complicazioni del virus sono comuni e talvolta comportano un'ospedalizzazione. In Toscana nel periodo analizzato (1994-2016) in media il 27% di coloro che ha avuto la malattia è stato ricoverato. Le complicazioni sono generalmente più gravi negli adulti; questo risultato è confermato dai dati toscani, infatti distinguendo i ricoverati nei due gruppi: A) età <10 anni e B) età maggiore di 11 anni, è risultato che il gruppo di età maggiore è stato ricoverato molto più frequentemente rispetto a quello dei più giovani (Figura 5).

Figura 5
Percentuale di casi di morbillo ricoverati per classe di età (11 anni e + vs <10 anni) e anno. Toscana, anni 1994-2016 (Fonte: ARS su dati SIMI)

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In Toscana la malattia colpisce prevalentemente residenti italiani (media del periodo analizzato pari al 94%), mentre per quanto riguarda il genere, sebbene nell'intero periodo di studio sia stata osservata una leggera prevalenza maschile (58%), in alcuni anni è stato osservato un numero di casi femminili anche superiore rispetto a quelli maschili (lo scorso anno ad esempio, dei 19 casi totali 14 sono state femmine e 5 maschi).

Considerazioni finali
Nei Paesi industrializzati come l'Italia la vaccinazione ha fortemente ridotto sia la mortalità, che le complicanze gravi della malattia, provocando da un lato l'effetto di far sottovalutare i reali rischi della malattia, dall'altro di alimentare la cosiddetta "esitazione vaccinale" (termine che comprende i concetti di indecisione, incertezza, ritardo, riluttanza) attualmente amplificata dalla facilità di reperire informazioni contrastanti dal web. Tale esitazione si osserva anche in Toscana, dove le coperture vaccinali pediatriche (cicli completi entro il 24°esimo mese di vita) sono in lenta ma costante diminuzione da molti anni ed il vaccino trivalente MPR (Morbillo/Parotite/Rosolia), che comprende anche l'antigene del morbillo, è quello che fa registrare tra i più bassi livelli di copertura (Figura 6).

Figura 6
Percentuale di coperture vaccinali pediatriche (cicli completi entro il 24°esimo mese di vita) per morbillo/parotite/rosolia. Toscana, anni 1999-2015 (Fonte: ARS su Regione Toscana)

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L'HIV continua a rappresentare un grave problema di sanità pubblica a livello globale. Secondo i dati dell'ultimo report UNAIDS, nel 2015 ci sono state, in tutto il mondo, oltre 2 milioni di nuove diagnosi di infezione da HIV e sono 36,7 milioni le persone che vivono con l'infezione da Hiv.

L'Italia, con un'incidenza di 5,7 casi ogni 100.000 abitanti, si posiziona nel 2015, al 13° posto in termini di incidenza Hiv tra le nazioni europee, registrando un lieve calo delle diagnosi di Hiv e di casi di Aids (dati ECDC).

In Toscana, sia il numero delle nuove diagnosi che il tasso di incidenza sembrano in leggera diminuzione così come in Italia: sono state notificate, nel 2015, 253 nuove diagnosi con un tasso di notifica di 6,7 per 100.000 residenti, il più basso dell’intero periodo di sorveglianza. In 7 anni di sorveglianza delle nuove infezioni di HIV (di cui si occupa l’ARS) sono state notificate in Toscana 2.064 nuove diagnosi. A livello nazionale la Toscana, continua ad avere un tasso di incidenza maggiore rispetto a quello nazionale (5,7 per 100.000 residenti) e si colloca al quinto posto tra le regioni, preceduta da Emilia Romagna (6,8 per 100.000 residenti ), Liguria (6,9 per 100.000 residenti), Lombardia ( 8,2) e Lazio (8,5).

Il 78,7% dei casi adulti segnalati in Toscana sono maschi. Si assiste negli anni ad un progressivo aumento dell’età mediana alla diagnosi che passa da 38 anni del 2009 ai 41 del 2015. Le femmine continuano a mantenersi più giovani dei maschi alla diagnosi: nell’ultimo triennio il 47,8% delle donne ha scoprono la sieropositività tra i 20-39 anni, nelle età legate alla gravidanza. In entrambi i generi tuttavia la classe più frequente è quella degli over 50 con il 28,1% delle nuove diagnosi. La Toscana, insieme alla Liguria è la regione ad aver segnalato le più alte percentuali in questa fascia d’età.
La maggioranza delle infezioni da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti che costituiscono nell’ultimo triennio il 90,1% di tutte le segnalazioni. I rapporti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (91,2%). Nei maschi il contagio è nel 53,8% dei casi omosessuale e nel 35,9% eterosessuale. La modalità di trasmissione eterosessuale è la modalità più frequente per gli ultra cinquantenni. Le persone che si sono infettate a causa dell’uso di droghe iniettive, sono intorno al 5%.

In Toscana il 61,9% dei pazienti HIV-positivo viene sottoposto a terapia antiretrovirale entro 90 giorni dalla diagnosi di sieropositività. Tra i casi di AIDS invece solo il 27,5% dei pazienti era stato sottoposto a terapia antiretrovirale pre-AIDS. Da rilevare un preoccupante ritardo diagnostico: 1 caso di HIV su 5 è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività, il 55,0% è Late Presenter (LP) ovvero si presenta alla prima diagnosi di sieropositività con un quadro immunologico già compromesso (numero di CD4< 350 cell/ µL), o con una patologia indicativa di AIDS, senza differenze tra gli anni.
I Late presenter sono più frequenti nei maschi, in persone con età più avanzata, tra gli stranieri e tra gli eterosessuali (63,1% vs 44,8% nei MSM). Questo dato testimonia una ridotta percezione del rischio tra gli eterosessuali, che eseguono il test quando c’è già il sospetto di una patologia HIV-correlata.
Siamo di fronte a un abbassamento del livello di guardia, legato alla scarsa conoscenza del problema e dei comportamenti a rischio. La conseguenza: una diffusione anche inconsapevole dell’infezione e un ritardo nell’accesso alle cure. Iniziare la terapia antiretrovirale precocemente è un vantaggio sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita.

Il 52,6% dei pazienti effettua il test nel momento in cui vi è il sospetto di una patologia HIV correlata o una sospetta MTS o un quadro clinico di infezione acuta e solo il 31,8% lo effettua spontaneamente per percezione di rischio, a confermare la bassa percezione del rischio. Nelle femmine oltre a queste due motivazioni, si aggiunge una quota importante di donne che ha eseguito il test durante un controllo ginecologico in gravidanza (10,8%). Scoprire la sieropositività in gravidanza permette non solo di iniziare la terapia precocemente e di salvaguardare quindi la salute della donna, ma consente anche di prevenire la trasmissione del virus al bambino, come è testimoniato dall’abbattimento nel nostro paese del tasso di incidenza di infezione neonatale. Nell’intero periodo di sorveglianza i casi pediatrici sono stati 5. Nessun caso è stato segnalato nel 2015.
Si conferma come per gli scorsi anni, per gli uomini omosessuali una maggior percezione del rischio rispetto agli eterosessuali, effettuando il test spontaneamente per percezione del rischio nel 48,6% dei casi (19,9% negli etero).

Particolare attenzione merita la popolazione straniera. I pazienti con nazionalità straniera a cui viene diagnosticata una infezione da HIV sono stati, nell’intero periodo di sorveglianza 517 (il 25,2% del totale) ed hanno un tasso di notifica di quasi 3 volte superiore a quello degli italiani (18,2 per 100.000 residenti vs 6,6). Il tasso di notifica degli stranieri risulta tuttavia in forte diminuzione negli anni (era il 23,9 per 100.000 nel triennio 2009-2011) e risulta in linea con il dato nazionale; quello tra gli italiani ha un andamento costante negli anni e nel contesto nazionale, la Toscana è tra le regioni con tasso più alto.

Al 31 dicembre 2015 in Toscana le persone malate di AIDS viventi sono 1.962. La mortalità per AIDS a 2 anni dalla diagnosi è intorno al 10% ed è drasticamente diminuita dalla metà degli anni ’90. Con l’introduzione della terapia antiretrovirale nel 1996, in Toscana, in Italia e nel resto del mondo è aumentata la sopravvivenza delle persone infette da HIV e sono diminuiti i decessi per AIDS.
L’andamento dei casi di AIDS nella nostra regione è analogo a quello nazionale: dal 1995 (in cui i casi erano 367) si registra una progressiva diminuzione, che si è assestata negli ultimi anni intorno a 80-90 casi l’anno. Le nuove diagnosi in Toscana nel 2015 sono state 87. L’incidenza è maggiore tra i maschi: nel 2015 il rapporto maschi/femmine è quasi di 6 ad 1. Nel contesto nazionale, nel 2015 la Toscana risulta la regione con il più alto tasso di incidenza (2,0 per 100.000 residenti rispetto all’1,4 per 100.000 residenti nazionale).
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Nei giorni scorsi il Tg3 ha trasmesso un'inchiesta in 3 puntate sul virus HIV, intitolata "La malattia dimenticata", realizzata dalla testata Rai.

Fabio Voller, dirigente del Settore sociale dell'Osservatorio di epidemiologia dell'Ars, è intervenuto su alcuni aspetti specifici (tassi di infezione, trasmissione, prevenzione, comportamenti sessuali nei giovani) presentando i dati dello studio EDIT.
I servizi sono andati in onda nelle edizioni serali del 9, 10 e 11 agosto.


coperta HIV AIDS 2015 Pagina 1In occasione della giornata mondiale 2015 vogliamo fare il quadro della situazione in Toscana con la pubblicazione del nuovo documento In cifre su HIV e AIDS. Secondo il Registro HIV gestito dall'ARS per conto della Regione, l’andamento delle nuove diagnosi è costante negli ultimi 5 anni. Nel 2014 sono state segnalate 297 nuove diagnosi; per avere un termine di confronto, erano 283 nel 2009, primo anno di sorveglianza. I nuovi casi di AIDS nel 2014 sono stati 75, erano 86 nel 2013.

La maggioranza delle infezioni da HIV è attribuibile a contatti sessuali non protetti: i rapporti eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (90,2%). Nei maschi il contagio è sia omosessuale (MSM: maschi che fanno sesso con maschi) che eterosessuale: 53,2% e 34,8% rispettivamente.

Si conferma purtroppo la scarsa conoscenza del problema e dei comportamenti a rischio che portano alla diffusione dell'infezione e ad un ritardo nell'accesso alle cure.

Un caso su 5 è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività e il 54,8% è late presenter (LP), ovvero si presenta alla prima diagnosi di sieropositività con un quadro immunologico già compromesso. Iniziare la terapia antiretrovirale precocemente rappresenta invece un indubbio vantaggio sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita.

Come già evidenziato negli anni scorsi, tra le donne sieropositive, una quota importante ha scoperto la patologia in gravidanza (13% nell’ultimo triennio), grazie all'inserimento dello screening per l’HIV nel libretto regionale per la gravidanza. Scoprire la sieropositività in gravidanza permette non solo di iniziare la terapia precocemente e di salvaguardare quindi la salute della donna, ma consente anche di prevenire la trasmissione del virus al bambino, come è testimoniato dalla sensibile diminuzione nel nostro paese del tasso di incidenza di infezione neonatale.


Leggi e scarica il nostro documento HIV e AIDS in Toscana con i dati aggiornati al 31 dicembre 2014


immagine Aids hiv in Toscana incifre 2014ARS NEWS - 28/11/2014
Anche quest'anno la giornata mondiale contro l'AIDS rappresenta un'opportunità globale per sfruttare la forza del cambiamento sociale, mettere l'uomo al centro e, come sottolinea lo slogan di questa edizione, tentare di chiudere il gap tra coloro che accedono a trattamenti e cure e gli altri che sono lasciati indietro. A noi la giornata offre lo spunto per fare il quadro della situazione su HIV e AIDS in Toscana.