img convegno 12052017Il convegno ha come oggetto la strutturazione dei percorsi integrati rivolti a pazienti con patologie croniche, al centro del modello della sanità d’iniziativa e della sua revisione da parte della Regione Toscana.

L’obiettivo della giornata è quello di condividere principi ed esperienze di integrazione tra medici di medicina generale e specialisti, secondo il nuovo modello, con particolare riferimento agli aspetti organizzativi dell’integrazione. L’ARS darà il suo contributo alla giornata con una presentazione riguardante i modelli organizzativi implementati nelle Case della salute aderenti al progetto del Ministero della salute, di cui la Regione Toscana è capofila e l’ARS ente esecutivo, relativo all’identificazione da dati amministrativi del paziente complesso e conseguente presa in carico degli stessi.

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L'ARS Toscana ha organizzato una giornata formativa, ripetuta in 3 date e in 3 sedi diverse - il 3 maggio a Firenze, l'8 maggio a Pontedera ed il 9 maggio a Poggibonsi - rivolta ai medici di comunità delle aziende sanitarie toscane. In questa giornata verrà affrontato il tema del governo clinico per le cure primarie, supportato dai report di AFT contenenti informazioni sulla gestione delle principali malattie croniche che interessano gli assistiti toscani.

Il report AFT è stato impostato nell’ottica del Triple Aim, framework concepito per migliorare simultaneamente la salute della popolazione, gli esiti del paziente e ridurre i costi pro-capite a beneficio delle comunità. I dati presenti nel report, che in questa nuova versione sono navigabili direttamente dal portale PrOTer dell'ARS, in cui sono raccolte le informazioni sull'assistenza territoriale in Toscana, sono un'utile base per il confronto in sede di audit tra medici di medicina generale e medici di comunità.

All'evento (gratuito) sono attribuiti 4 crediti formativi. La partecipazione è su invito.
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La prevalenza dell’epilessia nel mondo varia da 4 a 10 casi ogni mille residenti. In Italia non sono stati condotti studi epidemiologici basati su grandi popolazioni: per questo motivo l'ARS ha condotto uno studio, recentemente pubblicato sulla rivista Neurological Sciences, nel quale ha stimato la prevalenza dell’epilessia in Toscana, basandosi sull’esclusivo utilizzo dei flussi correnti. Con la collaborazione di un gruppo di neurologi afferenti a due dipartimenti dell'ASL Centro, abbiamo definito un algoritmo per identificare i casi prevalenti basandoci sull'utilizzo dei farmaci, sulle prestazioni ambulatoriali e sulle ospedalizzazioni, che ci ha consentito di stimare il numero di pazienti affetti da epilessia in Toscana.

L’algoritmo identifica, al 31 dicembre 2015, 35.950 casi prevalenti di epilessia (vedi Tabella 1), con una prevalenza grezza di 9,6 casi per 1.000 residenti. La prevalenza risulta essere più alta tra gli ultra 65enni, senza sostanziali differenze di genere (circa 15 epilettici ogni 1.000 residenti), mentre le prevalenze più basse si osservano tra i bambini/ragazzi al di sotto dei 15 anni (3-4 casi ogni 1.000 residenti).

                      Tabella 1 - Prevalenza epilessia
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Algoritmo di cattura e validazione: descrizione

L’algoritmo di cattura prevedeva che, entro la fine dell’anno 2015, un paziente considerato epilettico presentasse almeno una tra le seguenti condizioni:
  • almeno un EEG in ospedale o in ambulatorio con almeno due prescrizioni di farmaci antiepilettici (sia specifici che aspecifici) distanziate 12 mesi
  • almeno due prescrizioni di farmaci specifici distanziate 12 mesi
  • una ospedalizzazione con diagnosi primaria o concomitante di epilessia (ICD9CM 345*)

                      Tabella 2 - Descrizione farmaci antiepilettici dell'algoritmo di cattura
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Di questi 35.950 individui intercettati, il 74% soddisfaceva il punto a dell’algoritmo, il 42% il punto b, mentre solo il 25% era stato ospedalizzato con diagnosi di epilessia (punto c). Questa coorte così “intercettata” è stata poi confrontata con una lista di 756 pazienti affetti da epilessia, comunicati dai referenti dei due centri neurologici dell’ASL centro (Firenze e Prato): pertanto è stato possibile stimare la sensibilità dell’algoritmo (cioè la probabilità che un malato venga intercettato dall'algoritmo, ovvero che risulti test-positivo) nell’87.3%.

Per la stima della specificità dell'algoritmo (cioè la probabilità che un soggetto sano non venga intercettato dall'algoritmo, ovvero che risulti test-negativo) è stata invece stimata una coorte di non epilettici attraverso i flussi amministrativi, caratterizzata da 2.174.437 di individui residenti in Toscana che non avessero mai avuto una visita neurologica, ne’ una TAC, ne’ una risonanza magnetica, sia in regime ambulatoriale che ospedaliero. La specificità stimata risulta molto alta: pari al 99.9%.

Con questo lavoro si è dunque dimostrato che è possibile, con livelli molto buoni di attendibilità, stimare la prevalenza dell’epilessia in Toscana utilizzando dati amministrativi, quindi con procedure a basso costo ma che al tempo stesso consentono di monitorare i percorsi sanitari di questi pazienti, sia allo scopo di migliorarne l’assistenza, sia a quello di ridurre eventuali sprechi derivanti dalla loro potenziale cattiva gestione.






immagine farmaci diabete05/12/2016
La diagnosi di tumore e’ un evento che debilita sia fisicamente che mentalmente le persone che la subiscono. Spesso è così drammatica da far passare gli altri problemi di salute in secondo piano. La rete di assistenza territoriale (in primis, il medico di medicina generale) ricopre dunque un ruolo cruciale nella gestione delle comorbidità (cioè la coesistenza di più patologie) non tumorali dei pazienti affetti da tumore, perche’ consente loro di non abbassare la guardia sugli altri problemi di salute coesistenti, nonostante lo stress derivante dalla diagnosi di cancro.

immagine giornata mondiale diabete 2016
In Italia sono oltre 3 milioni e mezzo le persone con diabete di tipo 1 oppure di tipo 2: si tratta di oltre il 5% della popolazione. Quelle con diabete di tipo 1 - patologia cronica, autoimmune, insulino-dipendente, che colpisce soprattutto bambini e ragazzi - sono circa 300 mila e l’incidenza è in aumento, in Italia come nel mondo. Anche a livello mondiale le cifre sono rilevanti: 450 milioni di adulti con il diabete, che si stima possano arrivare a 640 milioni di persone entro il 2040. Preoccupante il fatto che, per un adulto con diabete su due, la malattia non sia diagnosticata: nella maggior parte dei casi si tratta di diabete di tipo 2, tipico dell'età adulta e spesso legato a stili di vita non sani (scarsa attività fisica, obesità, scorretta alimentazione). 

La giornata mondiale del diabete è l'occasione per porre l'accento sull'importanza dello screening, di una diagnosi tempestiva e di un trattamento precoce: le persone affette da diabete di tipo 1 o 2 rischiano infatti complicanze pericolose per la loro vita come cecità, malattie cardiovascolari, insufficienza renale, amputazione degli arti inferiori.

In occasione della giornata mondiale pubblichiamo sul nostro sito web anche le presentazioni del seminario La cura del diabete in Toscana: evidenze ed esiti, che ha recentemente fatto il quadro della situazione in Toscana, presentando diversi studi epidemiologici condotti da ARS, MeS, Ispo e dall’Azienda USL Toscana centro. Il seminario ha toccato aspetti importanti e presentato dati su:
  • Diagnosi incidentale del diabete in ospedale: è stato rilevato che una frazione non trascurabile dei diabetici “scopre” la malattia in maniera casuale durante un ricovero per un motivo che nulla ha a che vedere con il diabete. Accade per 4 ricoverati ogni mille, e in misura maggiore fra gli anziani e gli immigrati. Dalle analisi ARS, contrariamente a quanto si legge in letteratura, la prognosi di questi pazienti non è però statisticamente diversa da quella dei diabetici “noti”. 
  • Ospedalizzazioni per la patologia del piede di Charcot: si è sottolineato il rischio molto elevato di amputazioni.
  • Insufficienza renale nei diabetici: il 10,5% della popolazione toscana sopra i 45 anni ha uno stadio 3-5 di CKD (Chronic Kidney Disease - insufficienza renale), mentre nei diabetici questa percentuale raddoppia (20,5%) e la velocità di progressione della malattia è più elevata. La riduzione del GFR (tasso di filtrazione glomerulare, che misura la funzionalità renale) dà ragione di gran parte dell’eccesso di mortalità del paziente diabetico.
  • Pazienti in cura per il diabete seguiti da medici aderenti al progetto Sanità di iniziativa: si rileva per questi pazienti una maggiore adesione alle linee guida sul diabete ed anche un maggior ricorso all'ospedale, ma in maniera perlopiù programmata.

Al seminario sono stati inoltre presentati alcuni contributi scientifici su:
  • Effetto del diabete sul rischio di ictus: è stato rilevato un rischio molto più elevato per le donne nel periodo della menopausa.
  • Effetto dell’aderenza alle linee guida per il diabete sul rischio di eventi cardiovascolari: è stato rilevato che, anche in questo caso, le donne arrivano ad essere trattate adeguatamente nella loro patologia diabetica sempre piu’ tardi rispetto agli uomini.
  • Screening per il diabete gestazionale in gravidanza: è risultato il 20% piu’ comune per le ultra-quarantenni rispetto alle donne piu’ giovani di 25 anni; aumenta inoltre nelle donne obese, tra le primipare, e tra quelle che hanno un titolo di studio medio-alto.
  • Statine: questi farmaci, spesso utilizzati nei diabetici come prevenzione primaria e secondaria dagli eventi cardiovascolari, vengono considerati in letteratura anche dei potenti antinfiammatori. L'ARS ha inoltre stimato che le statine sono spesso associate anche alla riduzione del rischio di infezioni.
  • Pazienti diabetici colpiti da tumore: è stata sottolineata l'importanza che sia i pazienti che i medici che li seguono, non si “dimentichino” della patologia diabetica, e continuino, nonostante l’importante evento concomitante, a controllare il diabete secondo le principali indicazioni.
sanitainiziativa ars 2016
Con la delibera n. 650 del 5 luglio, la Giunta regionale toscana ha finalmente approvato il progetto sulla nuova sanità d’iniziativa. Il nuovo modello prevede il superamento dell’approccio “a canne d’organo”, che ha caratterizzato il progetto fin dall’inizio, nel 2010, e dà indicazioni per interventi di sanità d’iniziativa rivolti a tre target di pazienti da sviluppare all’interno delle Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) dei Medici di medicina generale (MMG).

Si prevede innanzitutto la presa in carico degli assistiti complessi (target A), ovvero a più alto rischio di ricoveri ripetuti per condizioni croniche effettivamente ancora suscettibili di cure territoriali, con interventi di care management che vedono coinvolti, oltre ai MMG, anche infermieri e specialisti di riferimento. Si tratterà, essenzialmente, di condividere ed implementare Piani assistenziali personalizzati per garantire un maggior coordinamento dell’assistenza complessivamente erogata, usufruendo anche di nuove “modalità di raccordo tra medicina generale e livello specialistico, che prevedano l'utilizzo di agende dedicate”.

L’attuale modello di presa in carico degli assisti con diabete secondo il Chronic Care Model (basato sul supporto all’autocura dei pazienti e sulla garanzia di un percorso diagnostico-terapeutico) sarà poi esteso anche agli assistiti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare secondo il rischio individuale del progetto ISS-cuore (target B1). Nel contempo, agli assistiti affetti da altre condizioni croniche già presi in carico con il modello attuale (scompenso cardiaco, BPCO, pregresso ictus), che non si “qualificheranno” né come pazienti complessi né come pazienti ad rischio cardiovascolare, si garantiranno almeno interventi di counseling di gruppo (target B2).
Si prevede infine un contributo delle AFT agli interventi di promozione della salute organizzati dalle Zone-Distretto / Società della Salute ed indirizzati a tutta la popolazione (target C).

Cospicuo il coinvolgimento dell’ARS
I pazienti complessi (target A) saranno “preliminarmente identificati dall'Agenzia regionale di sanità utilizzando dati correnti del Sistema Informativo Sanitario Regionale sulla base di criteri ex ante elaborati e testati. L’elenco dei pazienti viene successivamente revisionato dal MMG, che definisce l’eligibilità dei pazienti ai fini della presa in carico e lo integra con i nominativi dei pazienti che ritiene debbano comunque essere inclusi in quanto complessi e ad alto rischio”.

Come si legge nell’allegato alla delibera, la presa in carico dei pazienti complessi con interventi di sanità d’iniziativa costituisce l’oggetto di studio del progetto "Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l'identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti", presentato dalla Regione Toscana nell'ambito del programma nazionale CCM 2015 e coordinato dall'ARS.

Il progetto, che coinvolge anche le Regioni Veneto, Emilia Romagna, Sardegna e l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), si propone di supportare e valutare in modo comparativo modelli proattivi e coordinati di presa in carico dei pazienti complessi, affetti da multimorbidità, sia per quanto riguarda la loro identificazione che la loro presa in carico. La condivisione dei risultati di tale progetto potrà portare ad un perfezionamento degli interventi in corso nell'ambito delle azioni della sanità d'iniziativa sul paziente complesso in Toscana.

L’Agenzia regionale di sanità sarà infine rappresentata sia nel “Coordinamento Regionale delle Aziende e Referenti Aziendali”, organo tecnico che supporterà la Regione nella gestione delle attività a livello territoriale, sia nella “Commissione regionale di monitoraggio sull’attuazione della Sanità d’iniziativa” (CO.R.M.A.S).

Come per il modello precedente, l'ARS ed il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, per le proprie competenze, effettueranno valutazioni di impatto in termini di qualità delle cure, costi sostenuti ed esiti di salute. I risultati potranno essere anche sintetizzati sotto forma di indicatori da veicolare attraverso i report di AFT a supporto delle attività di audit della medicina generale.