È stata trasmessa al Parlamento la relazione sull’attività svolta dalla Sezione per la vigilanza ed il controllo sul doping e per la tutela della salute nelle attività sportive (CVD) del Comitato tecnico-sanitario – Ministero della salute, relativamente al 2016.

Aggiornamento della lista delle sostanze e delle pratiche mediche considerate doping
Secondo quanto riportato nel documento, durante lo scorso anno la suddetta Sezione ha aggiornato la lista dei farmaci e delle sostanze biologicamente o farmacologicamente attive e delle pratiche mediche il cui impiego è considerato doping, adeguandola alla lista internazionale di riferimento emanata annualmente dall’Agenzia mondiale antidoping (WADA-AMA). Ai fini di tale aggiornamento sono stati acquisiti i dati delle farmacie che allestiscono preparazioni galeniche, officinali o magistrali che contengono principi attivi vietati per doping. Secondo quanto emerso dall’analisi dei dati, rispetto ai precedenti anni si registra un’inversione di tendenza. Le preparazioni allestite in farmacia nel 2016 sarebbero 5.636 (6.938 nel 2015), le sostanze più frequentemente prescritte sono quelle appartenenti alla classe dei diuretici ed agenti mascheranti, degli agenti anabolizzanti e degli stimolanti. Inoltre, in conseguenza delle disposizioni della Legge n. 79 del 2014 che inserisce i medicinali vegetali a base di cannabis nella tabella relativa ai farmaci contenenti sostanze attive stupefacenti di corrente impiego terapeutico ad uso umano o veterinario, a partire dal 2012, si osserva un costante aumento delle preparazioni galeniche a base di THC (tetraidrocannabinolo) e CBD (cannabidiolo) che, dal 2011 al 2016 passano da 0 a 351.

I controlli
Per quanto riguarda l’attività di controllo la CVD nel 2016 ha disposto test antidoping in 191 manifestazioni sportive, nel 9,4% (18 manifestazioni) i controlli non sono stai portati a termine. Le discipline sportive maggiormente testate sono state l’atletica leggera, il ciclismo, il calcio, la pallacanestro e il nuoto, nelle categorie amatoriali e giovanili. Nel corso di queste manifestazioni sono stati sottoposti a controllo 806 atleti di cui il 27,7% femmine, con un’età media di 29,3 anni. Sul totale degli atleti controllati, 22 (il 2,7%) sono risultati positivi, di questi l’86% erano maschi. Il ciclismo con il 6,4% è risultata essere la disciplina con il più alto numero di positività. Nel tempo la percentuale dei positivi ha superato la soglia del 3% a partire dal 2008 e da allora è rimasta pressoché invariata, eccetto che per il 2010 in cui sono stati registrati il 4,8% degli atleti positivi. Inoltre, a fronte di una proporzione di atleti più maturi (over 39 anni) pari al 20% sul totale dei controllati, tra i positivi erano oltre il 45% i soggetti appartenenti a questa fascia di età. Tra i positivi più giovani il 41% circa aveva un’età compresa tra i 24 e i 38 anni ed il 13,6% erano under 24 anni. Per quanto riguarda le sostanze rilevate nei controlli risultati positivi, nel 73% dei casi gli atleti erano risultati positivi ad una sola sostanza, mentre il 18,2% di essi a due sostanze. Dal report emerge anche che negli ultimi 10 anni l’età media dei positivi si è innalzata passando da 30 anni circa nel 2006 a 37 nel 2017 (con un picco pari a 43 anni nel 2014). La classe di sostanze con il maggior numero di positività appartiene a quella dei corticosteroidi con il 21,2% seguita dagli anabolizzanti e dai diuretici e agenti mascheranti (entrambi con il 15%). In particolare gli atleti di sesso maschile hanno fatto registrare una netta prevalenza nella positività ai corticosteroidi, mentre le atlete ai diuretici. Inoltre, sarebbero il 12% sia gli atleti positivi agli ormoni e sostanze correlate (EPO ricombinante per lo più) che ai Cannabinoidi. Su quest’ultima classe di sostanze è importante segnalare che, nonostante la modesta prevalenza di positivi rilevati, negli ultimi anni si registra una lieve tendenza alla diminuzione di cannabinoidi soprattutto perché dal 2013 la WADA ha aumentato il cut-off sopra al quale si determina la positività analitica alla cannabis, pertanto il dato, se ci riferiamo ai consumi, si potrebbe definire sottostimato.

Durante i controlli sono stati indagati anche i consumi di farmaci non vietati e prodotti salutistici in genere (vitamine, sali minerali, aminoacidi e integratori). Oltre il 74% degli atleti riferisce di aver assunto queste sostanze, con una maggior prevalenza da parte delle femmine (79% F vs 72% M). In particolare tra i farmaci, quelli più frequentemente citati (25%) sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS).

Ad oggi, la cannabis è la sostanza psicotropa illegale maggiormente conosciuta e consumata negli Stati Uniti così come nella gran parte del resto del mondo. Negli ultimi 15 anni, in diversi paesi, sono state attuate molte politiche in merito alla sua depenalizzazione, liberalizzazione e utilizzo terapeutico. Inoltre, non meno importante, con l’aumento della concentrazione dei principi attivi (in particolare del THC), dagli anni ’60 ad oggi, sono aumentati anche i casi di persone che riportano effetti collaterali organici e psichici da intossicazione.

In questo quadro di cambiamenti e dei possibili effetti che col tempo potrebbero emergere, la National Academies of Sciences, Ingeneering and Medicine ha condotto una revisione globale della letteratura riguardante la cannabis ed ha pubblicato un dettagliato rapporto sul consumo ricreativo e l’abuso di questa sostanza e dei suoi derivati, con particolare riferimento agli effetti sulla salute a breve e a lungo termine e le evidenze scientifiche sull’impiego terapeutico dei suoi principi attivi. Questo lavoro ha coinvolto un pool di 16 esperti che hanno esaminato più di 10mila articoli scientifici pubblicati dal 1999 al 2016.

La pubblicazione, intitolata The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research, è stata strutturata in modo da comprendere ogni aspetto inerente la cannabis. In particolare i temi affrontati sono stati: le normative e le politiche intraprese negli ultimi anni negli Stati Uniti, le informazioni storiche sulla sostanza, i dati di prevalenza sui consumi, le evidenze emerse circa il suo impiego terapeutico in svariate patologie e gli effetti sulla salute. In quest’ultimo capitolo sono state studiate e valutate le correlazioni tra l’uso della sostanza e lo sviluppo di alcuni tumori, di patologie cardio-metaboliche e respiratorie, le conseguenze sulla salute mentale e sul sistema immunitario, gli effetti riguardanti l’infortunistica (domestica, stradale, sul lavoro etc.), gli esiti psicosociali e i problemi legati all’abuso e alla correlazione con lo sviluppo di altre dipendenze.

Le evidenze più importanti circa gli effetti sulla salute e l'impiego terapeutico di cannabis e derivati sono riassunte nell'infografica che segue.

L'Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (EMCDDA) calcola in circa 88 milioni (25%) gli europei che hanno consumato sostanze illecite almeno una volta nella vita.Cannabis e cocaina sono ancora quelle più consumate (rispettivamente il 24,8 e il 5,1%). Tuttavia, oltre all'aumento del policonsumo (soprattutto tra i consumatori frequenti), l'EMCDDA segnala un'emergenza legata al mercato e all'uso delle nuove sostanze psicoattive (NSP), chiamate anche designer drugs, bath salts, legal highs, etc.

Si tratta di sostanze psicotrope sintetiche che imitano gli effetti di quelle illegali già note (cannabis, ecstasy, amfetamine etc.) e che, ad oggi, risultano in forte aumento (sia per quanto riguarda l'uso, che la varietà). Solo nell'ultimo anno sono state segnalate al sistema di allerta rapido dell’Osservatorio europeo sulle droghe e le tossicodipendenze di Lisbona 101 NSP e dal 2009 al 2015 ne sono state individuate oltre 450. Anche in Italia esiste il Sistema nazionale di allerta precoce e risposta rapida per le droghe (http://www.allertadroga.it/ - Dipartimento politiche antidroga) che esegue un monitoraggio costante della comparsa di NSP sul territorio italiano, attraverso segnalazioni provenienti dai centri collaborativi quali Laboratori, Pronto soccorso, Tossicologie forensi, Forze dell'ordine, Centri antiveleno etc.

Le NSP sono considerate ad alto rischio per la salute sia del singolo che della collettività: possono infatti presentare elementi di tossicità, creare dipendenza, produrre severi effetti avversi e/o danni a lungo termine (V. Reading – EU Justice Commissioner). Inoltre, essendo la loro produzione in continua evoluzione, spesso risulta difficile individuarne i possibili effetti sulla salute. Si tratta principalmente di 4 fondamentali categorie: i cannabinoidi sintetici, i catinoni sintetici, le fenetilammine e le piperazine. Le prime 2 sono, ad oggi, le più diffuse, in gergo chiamate anche Spice, Dream, Meow, M-Cat, Bubbles, Drone etc.
Questo mercato deve la sua repentina ascesa soprattutto alle potenzialità di Internet. L'acquisto via web infatti consente un notevole risparmio economico e di tempo, nonché un minor rischio dal punto di vista legale. Infatti, oltre all'esistenza del deep web (uno spazio virtuale in cui avvengono le trattative illecite generato da pagine web non indicizzabili dai motori di ricerca e caratterizzate da anonimato e non tracciabilità), per ogni nuova molecola intercettata dalle forze dell’ordine, il mercato ne immette subito altre sconosciute e molto spesso mai “sperimentate”.

Dai risultati dell’ultimo studio ESPAD Europa (2015) si stima che circa il 7% dei 15-16enni abbiamo assunto queste sostanze almeno 1 volta nella vita, e il dato italiano risulta quasi sovrapponibile a questa media (6%). Per quanto riguarda la Toscana, nell'ultima edizione dell'indagine EDIT è stata stimata la prevalenza d'uso dei cannabinoidi sintetici, che rientrano nel più ampio gruppo delle NSP e, assieme ai catinoni sintetici, risultano essere tra quelli più frequentemente consumati. Dai risultati emerge che quasi il 6% del campione ha fatto uso di queste sostanze nella vita, stimati in quasi 6.000 giovani toscani. Anche per queste sostanze permangono le differenze di genere già rilevate per altre sostanze illegali (7,2% tra i maschi vs. il 4,1% tra le femmine) e il consumo aumenta in proporzione all’età (il 10% dei 15enni e il 27% dei 19enni). Il consumo relativo agli ultimi 12 mesi e 30 giorni è stato riferito rispettivamente dal 3,8% e dal 2,1% del campione.

Andando a osservare gli altri comportamenti a rischio e stili di vita all'interno di questo segmento del campione quali l'uso di sigarette, alcolici e altre sostanze illegali, come già osservato per altre tipologie di consumatori di droghe, si segnala un coinvolgimento maggiore: il 64,4% sono fumatori regolari di sigarette; il 65% ha avuto almeno un episodio di binge drinking negli ultimi 30 giorni, quasi tutti hanno assunto cannabis nella vita (97%) e oltre un quinto cocaina (23% circa). L’uso di queste 2 ultime sostanze, se riferito anche agli ultimi 30 giorni, riguarda rispettivamente il 71% ed il 10% circa del sottocampione.

Le modalità di reperimento di sostanze riferite da questi consumatori riguardano per lo più la rete amicale, sia attraverso il regalo o lo “scocco” (71%), che l'acquisto da amici (63%), mentre il 44% dichiara di acquistarle da spacciatori. Anche il contesto di consumo, rilevato sempre con EDIT, risulta prevalentemente in compagnia. Infatti, a fronte di un 18% circa di ragazzi che riferisce di assumerle “da solo”, il 76% lo fa in luoghi di divertimento (compresi gli ambienti esterni) e il 63,5% anche in serate private. Tuttavia, come anticipato, il mercato delle NSP si è sviluppato in gran parte grazie all’acquisto sul web e considerando che il sottocampione selezionato assume anche altre sostanze illegali, non possiamo ancora analizzare a fondo le modalità di consumo e di acquisto. Nella prossima edizione EDIT (2018) la sezione sulle sostanze illegali verrà adattata, con domande pertinenti, a questa nuova realtà emergente.

Il primo raccolto di cannabis terapeutica made in Italy è stato da poco confezionato dallo stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze. Nei prossimi giorni verrà firmata la convenzione con il Ministero della salute e il lotto sarà spedito negli ospedali e nelle farmacie del paese che ne faranno richiesta.

Fino ad oggi la marijuana utilizzata ad uso terapeutico e medico proveniva da serre farmaceutiche olandesi, con relativi alti costi dovuti all’importazione. Da settembre 2014 i Ministeri della difesa e della salute hanno dato il via libera alla produzione della marijuana di stato ad uso terapeutico, incaricando lo stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze di produrre la sostanza per tutto il paese. A giugno 2016 è terminata la fase di sperimentazione relativa alla coltivazione e raccolta delle piante di marijuana, con un fabbisogno stimato dal ministero della Salute in oltre 50 chili. Questo permetterà di abbassare i costi d’importazione del Sativex® e di facilitare l’accesso alle terapie.

Il Sativex® è un farmaco a base di estratti di cannabis (delta-9-tetraidrocannabinolo e cannabidiolo in proporzione 1:1) utilizzato sotto forma di spray orale. Nel maggio 2013 l’Agenzia italiana del farmaco ne ha autorizzato l’uso, e dunque l’immissione in commercio, anche in Italia, per il trattamento della spasticità da moderata a grave in persone con sclerosi multipla che non hanno risposto adeguatamente al trattamento con altri farmaci anti-spastici.

Con il varo della legge regionale n. 18 del 2012 (seguita dalla legge Regione Toscana n. 20 del 2015), la Toscana è stata una delle prime regioni ad impegnarsi per l’uso della cannabis a scopo terapeutico in Italia. Successivamente anche altre 12 regioni italiane hanno attuato normative analoghe. L’accesso al consumo terapeutico di cannabis è gratuito per il paziente e il farmaco può essere prescritto dai medici della struttura pubblica a pazienti che rientrano in categorie ben definite o preparato ad hoc dalle farmacie ospedaliere. La prescrizione e l’inizio del trattamento devono essere eseguiti in strutture ospedaliere. Nel caso vi sia necessità di proseguire il trattamento farmacologico anche dopo la degenza in ospedale, il medico e la struttura possono attuare una dimissione assistita del paziente e provvedere direttamente alla consegna dei farmaci.

Per misurare l’effettivo impiego del Sativex® in Toscana sono stati estratti i dati relativi alle erogazioni farmaco (utilizzando il principio attivo) presenti sul flusso sanitario Farmaci erogati direttamente (FED) nel periodo compreso tra il 2013 ed il 2015. Dall’analisi dei dati nel periodo considerato, l’erogazione del Sativex® ha riguardato un numero crescente di pazienti toscani, coinvolgendone 41 nel 2013, 224 nel 2014 e 229 nel 2015, per un totale complessivo di 1.490,5 confezioni erogate, di cui il 53% (n=793) solo nel 2015. Dal 2013 al 2015 si passa infatti, da 0,6 confezioni per paziente a 3,5. Tra i due generi, quello femminile risulta maggiormente coinvolto (59% nel 2015), con un rapporto maschi:femmine pari a 0,75:1.
Il 50,6% dei soggetti considerati si concentra in una classe di età compresa tra 45 e 60 anni. Dei 346 soggetti a cui, nel triennio considerato, è stato prescritto il farmaco, il 76,3% ha un’esenzione per sclerosi multipla (dati reperiti per mezzo di record linkage con l’archivio esenzioni - SEA).
La modalità di erogazione prevalente è quella diretta all’utente (nel 65% circa dei casi). Infine, il 5,3% dei soggetti ha utilizzato il Sativex® in tutti e tre gli anni osservati, il 30% nel 2014 e 2015 ed il 31,4% solo nel 2015.

Dall’entrata in vigore della legge regionale l’impiego del farmaco ha dunque subito una forte aumento, non solo nel numero di pazienti, ma anche di erogazioni per singolo soggetto. La sclerosi multipla è la patologia più spesso riportata tra i soggetti a cui è stato prescritto il farmaco, seguita da paraplegia e chemioterapia antineoplastica.

Il target principale dello studio ESPAD sono gli studenti di età 15-16 anni e lo scopo principale è quello di raccogliere dati comparabili a livello europeo sui consumi di sostanze legali e non, sull’uso del PC (Internet, videogiochi ecc.) e la pratica del gioco d’azzardo. Dal 1995 ad oggi sono state effettuate sei indagini coinvolgendo 48 paesi europei. Per l’Italia, la ricerca viene realizzata dal CNR di Pisa che, oltre a raccogliere i dati per il rapporto europeo ogni 4 anni, effettua anche la medesima rilevazione nazionale con cadenza annuale (ESPAD Italia).

Alcol
Nell’ultima rilevazione si conferma la diminuzione del consumo generale di alcolici (andamento iniziato già da circa due decenni): il consumo medio europeo riferito alla vita e agli ultimi 30 giorni, tra il 1995 e il 2015, passa rispettivamente dall’89% all’81% e dal 56% al 47%. Tuttavia, il binge drinking non risente di questa tendenza mantenendo valori costanti ormai da diverso tempo: nello stesso periodo il valore medio relativo a questa modalità di consumo passa dal 36% al 35%. Relativamente al 2015, tra i paesi con le prevalenze più alte ritroviamo la Danimarca, L’Austria e Cipro (risp. 56%, 53% e 50%), mentre l’Italia, con il 34% di binge drinkers risulta sovrapponibile alla media europea.

Tabacco
Per quanto riguarda l’abitudine al fumo, la maggior parte dei ragazzi dichiara di non aver mai fumato (54%). L’uso nella vita risulta simile tra i ragazzi (47%) e le ragazze (44%), infatti è proprio in questo comportamento che la convergenza tra i generi è più evidente. I fumatori considerati regolari (uso quotidiano) ammontano a più del 10% del campione e tra i paesi con le percentuali più alte, oltre a Croazia, Bulgaria, Liechtenstein e Romania, troviamo anche l’Italia con prevalenze oltre il 20%.

Sostanze psicotrope illegali
Cannabis
Il consumo una tantum di droghe illecite varia considerevolmente tra i paesi ESPAD. In media, il 18% degli studenti (il 21% dei ragazzi e il 15% delle ragazze), ha provato sostanze illecite almeno una volta durante la propria vita. Dal 2003 la prevalenza è rimasta sostanzialmente invariata. La sostanza più diffusa, per tutti i paesi ESPAD, è la cannabis (prevalenza una tantum 17%). Il paese con la prevalenza d’uso di cannabis più alta è la Repubblica Ceca (37%), seguita da Francia, Liechtenstein e Monaco (30% o più). I livelli più bassi d’uso di cannabis (4-7%) sono stati segnalati in Albania, Cipro, Isole Faroe, Ex Repubblica Jugoslava di Macedonia, Islanda, Moldavia, Norvegia e Svezia. Le tendenze relative al consumo di cannabis indicano un aumento generale sia per il consumo una tantum che per quello frequente (ultimi 30 giorni): tra il 1995 e il 2015, dall’11% al 17% e dal 4% al 7%.
L’uso riferito agli ultimi 30 giorni riguarda il 7% (8% dei maschi contro il 5% delle femmine). Le prevalenze più alte per questo time frame sono state riportate da Francia (17%), Italia (15%) e Repubblica Ceca (13%).

Altre sostanze illegali
In media l’1-2% degli studenti ESPAD ha utilizzato una sostanza illegale diversa dalla cannabis almeno una volta nella vita. Dopo la cannabis, le sostanze più frequentemente sperimentate sono ecstasy, amfetamine, cocaina e LSD o altri allucinogeni. Meno frequente l’uso di metamfetamina, crack, eroina e GHB (prevalenza una tantum 1%). Lo studio ESPAD ha indagato anche il consumo delle nuove sostanze psicoattive (NPS), sostanze sintetizzate in laboratorio che imitano gli effetti psicotropici delle droghe già conosciute come i cannabinoidi, gli stimolanti e gli allucinogeni. Tra le più diffuse in circolazione ritroviamo i cannabinoidi sintetici e i catinoni sintetici che imitano gli effetti delle amfetamine, metamfetamine ed ecstasy. Nel 2015, il 4% degli studenti ha riportato almeno una esperienza nella vita di consumo di NPS, con tassi più elevati in Estonia e Polonia (10% ciascuna) e più bassi in Belgio (Fiandre), Danimarca, Finlandia, Norvegia e Portogallo (1% ciascuno).

Gioco d’azzardo
In media, il 14% degli studenti ha giocato d'azzardo (per e con denaro) almeno una volta negli ultimi 12 mesi e il 7% riferisce di aver scommesso spesso (2-4 volte al mese o più). I più alti tassi di studenti con esperienza di gioco (30%) e gioco d'azzardo frequente (16%) negli ultimi 12 mesi sono stati trovati in Grecia. In tutti i paesi, i maschi scommettono molto più delle femmine (il 23% contro il 5% in media) e giocano più frequentemente (il 12% contro il 2%) (ultimi 12 mesi).
Inoltre, con la diffusione degli smartphone e dei tablet, l’uso di Internet è aumentato notevolmente e, con esso, anche il gioco on-line e il gioco d’azzardo on-line. La prevalenza media di quest’ultimo comportamento, riportata dal studio EDIT, è pari al 3% del campione (il 6% dei maschi contro l’1% delle femmine), ma in futuro è destinata ad aumentare.

Gli studenti in Toscana
I dati dell’ultimo studio EDIT dell’ARS (2015), rispetto al quadro riportato dallo studio ESPAD 2015 e ai comportamenti e stili di vita indagati, mostrano le seguenti differenze:



A parte il consumo eccedentario di alcolici (binge drinking) ed il fumo regolare di sigarette, gli studenti italiani, ed in particolar modo quelli toscani, riferiscono prevalenze di consumo più alte della media europea, soprattutto nel consumo di sostanze illegali. La sperimentazione delle NPS è invece sovrapponibile alla media europea per tutti e tre i livelli territoriali.