La diagnosi delle infezioni delle vie urinarie


immagine test urineEditoriale

Le Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) sono condizioni cliniche di frequente riscontro nei Dipartimenti di Emergenza (DE), poiché l'insorgenza dei sintomi è spesso acuta e i pazienti cercano immediata risposta alle proprie necessità cliniche. I medici dei DE si trovano ad affrontare un ampio spettro di situazioni cliniche, dalla cistite non complicata allo shock settico, anche se i pazienti che si rivolgono ai DE sono generalmente più "gravi" di quelli che si rivolgono agli ambulatori dei Medici di medicina generale. Si definiscono IVU non complicate gli episodi di cistite acuta o pielonefrite nelle donne in età pre-menopausale, non in gravidanza, senza anomalie anatomiche o funzionali del tratto urinario; in generale vengono definite complicate le forme associate a condizioni predisponenti o che aumentano il rischio di fallimento terapeutico. Le principali difficoltà che il medico del DE si trova ad affrontare in caso di IVU sono la limitata conoscenza del paziente e della sua storia clinica, la mancanza di follow up longitudinale e la mancanza delle colture microbiologiche con i rispettivi test di suscettibilità agli antibiotici. Il ruolo del Medico del DE è quindi quello di discriminare le forme complicate da quelle non complicate, prendere la decisione riguardo l'ospedalizzazione o meno del paziente (tabella 1) e, in caso affermativo, a quale livello di intensità di cure, scegliere un trattamento antibiotico empirico appropriato sulla base della presunta eziologia batterica e dei possibili pattern di resistenza antimicrobica che come sappiamo sono in costante evoluzione. A questo proposito, un recente studio statunitense che ha valutato l'adeguatezza della terapia antibiotica eseguita in DE per sospette infezioni con diversa localizzazione (polmoniti, intra-addominali e IVU) sulla base del successivo isolamento microbiologico, ha rilevato come solo nelle IVU ci sia stata una percentuale significativa di terapie inadeguate in pazienti con shock settico. Tutti i pazienti con terapia inadeguata presentavano IVU da germi multi-resistenti e provenivano da strutture sanitarie.

Gravità clinica (segni di shock, instabilità emodinamica, nausea o vomito intrattabili, importanti comorbidità ecc.)
Presenza di uropatia ostruttiva
Fallimento di adeguata terapia domiciliare
Pregressa IVU da germe multiresistente o sospetto di infezione da germe multiresistente per il quale non sia possibile terapia per os
Impossibilità ad assumere terapia domicilare
Tabella 1 - Possibili indicazioni al ricovero in paziente con IVU

Microbiologia
La maggioranza delle IVU è sostenuta da Escherichia coli anche se la sua frequenza risulta in diminuzione; altri bacilli Gram negativi (Klebsiella spp e Proteus mirabilis), e cocchi gram positivi (Staphylococcus saprophyticus, enterococchi e streptococchi) costituiscono l'eziologia dei rimanenti casi. Le infezioni complicate o associate alla presenza di catetere vescicale possono avere eziologie più variegate, poli-microbiche e il fenomeno della multi-resistenza è più frequente.

Diagnosi di laboratorio
É importante innanzitutto che il prelievo delle urine sia fatto in maniera corretta. Il metodo più utilizzato è il prelievo, dopo adeguato lavaggio dei genitali esterni, di un campione di mitto intermedio. Ove questo sia impossibile si ricorre al prelievo mediante cateterizzazione. Nell'impossibilità di ottenere un risultato colturale nel tempo di permanenza del paziente in DE, la diagnosi di IVU deve basarsi su test rapidi predittivi di batteriuria. I metodi più utilizzati sono i dipstick test (strisce reattive per la diagnostica rapida sulle urine), l'esame microscopico e la citofluorimetria a flusso; i medici dei DE devono valutare i risultati di questi test sapendo che i criteri per la definizione di IVU non sono ben stabiliti, che gli studi sono limitati e che la presenza di leucociti nelle urine non è esclusiva delle IVU.
I dipstick test sono molto utilizzati in quanto rapidi, economici e con un'accuratezza comparabile alla microscopia urinaria. Il limite è rappresentato dalla predittività della presenza di batteriuria di ciò che si ricerca. Ad esempio la piuria è molto frequente nelle cistiti e nelle pielonefriti, ma con un ampio range di sensibilità negli studi effettuati; l'esterasi leucocitaria ha una buona sensibilità e specificità, i nitriti urinari hanno un'alta specificità ma una bassa sensibilità. Un discorso a parte merita la litiasi urinaria; uno studio prospettico ha stimato che circa l'8% dei pazienti con nefrolitiasi acuta presenta anche un'IVU, ma che la piuria ha moderata sensibilità e specificità nel predire la presenza di infezione.
Alcuni ospedali sono dotati di apparecchiature che eseguono automaticamente la maggior parte della diagnostica microscopica sulle urine, compresa la ricerca di batteri; l'assenza di batteri ricercata con sistemi automatizzati non dovrebbe però distogliere dalla diagnosi di IVU se i sintomi sono convincenti, specialmente in caso di infezioni ricorrenti o di recente terapia antibiotica.
Se l'urinocoltura è assolutamente necessaria per le forme complicate, le pielonefriti e nei pazienti con recente terapia antibiotica, è molto dibattuto se sia necessario eseguirla nei DE in pazienti con cistite non complicata. É infatti riconosciuto che solo una piccola parte delle IVU non complicate si complicano se non trattate correttamente e sarebbe necessario eseguire molte urinocolture per identificare quella piccola frazione. Questa considerazione è però controbilanciata dal crescente numero di germi multi-resistenti identificati nelle IVU anche in pazienti provenienti dalla comunità.
L'emocoltura non è indicata nelle cistiti acute non complicate mentre rimane controverso il suo ruolo nelle pielonefriti, vista l'elevata percentuale di concordanza tra urinocoltura ed emocoltura in questi casi. Appare ragionevole quindi riservare l'emocoltura ai casi in cui è più probabile che vi sia discordanza con l'urinocoltura: immunosoppressione, donne in età post-menopausale, infezioni complicate, piuria senza altri sintomi di pielonefrite.

Imaging
Le metodiche di imaging non sono raccomandate nelle forme non complicate, ma sono utili in caso di fallimento terapeutico o infezioni ricorrenti, in pazienti con incertezza diagnostica o in pazienti che potrebbero necessitare di correzione chirurgica (ostruzioni, ascessi renali o extra-renali, pielonefrite enfisematosa). É assolutamente necessario procedere velocemente a diagnostica per immagini in caso di IVU associate a sepsi severa o shock settico. L'ecografia a letto del paziente, anche eseguita dal medico del DE con adeguato training, può rivelare ascessi, idronefrosi, idro-uretere distale, nefro-litiasi. La tomografia computerizzata fornisce informazioni più dettagliate ed è considerata la metodica di scelta in caso di dolore al fianco; localizza e misura accuratamente calcoli renali e ureterali, individua idronefrosi, ascessi, presenza di gas. L'utilizzo del mezzo di contrasto definisce con precisione i rapporti anatomici, dà importanti informazioni sulle strutture vascolari e sulla perfusione.

Trattamento
La Società Europea di Microbiologia e Malattie Infettive (ESCMID) e la Società Americana di Malattie Infettive (IDSA) hanno emanato nel 2011 linee guida congiunte per il trattamento delle cistiti acute non complicate e delle pielonefriti nelle donne; le raccomandazioni sono riassunte nelle tabelle 1 e 2.

Dosaggio Durata Commento
I scelta
Nitrofurantoina

100 mg x 2 os

5 gg

Resistenze rare, effetti collaterali minimi. Cautela negli anziani
Trimetoprim-sulfametossazolo 160/800 mg x 2 os

3 gg

Efficacia clinica. Da usare se prevalenza locale resistenze <20%
Fosfomicina trometamolo 3 g os

Dose unica Resistenze rare, effetti collaterali minimi. Minore efficacia
Pivmecillina*

400 mg x 2 os

3 gg

Resistenze rare, effetti collaterali minimi. Minore efficacia
II scelta
Ciprofloxacina 500 mg x 2 os 3 gg Resistenze in aumento, effetti collaterali e sulla flora residente

Levofloxacina

500 mg

3 gg

Come ciprofloxacina

Beta-lattamici orali



Solo se non possibile utilizzare altri antibiotici
* Non in commercio in Italia
Tabella 2 - Trattamento delle cistiti non complicate

Dosaggio Durata Commento
I scelta
Ciprofloxacina

500 mg x 2

7 gg

Da utilizzare se prevalenza locale resistenze <10%. Possibile dose iniziale ev (400 mg); in alternativa ceftriaxone 1 g o aminoglicoside
Levofloxacina

750 mg os

5 gg

Come ciprofloxacina

Trimetoprim-sulfametossazolo 160/800 mg x 2 os 14 gg Solo se germe suscettibile. Se antibiogramma non disponibile dose iniziale ev (ceftriaxone 1 g o aminoglicoside)
II scelta
Beta-lattamici orali



Meno efficaci. Utilizzare in ogni caso dose iniziale ev (ceftriaxone 1 g o aminoglicoside)
Tabella 3 - Trattamento delle pielonefriti acute non complicate

Come si può vedere, gli antibiotici considerati di prima scelta sono probabilmente poco prescritti nei DEA ma andrebbero senza dubbio rivalutati vista la loro sostenibilità sia economica che per quanto riguarda lo sviluppo di resistenze. In ogni caso, la scelta della terapia antibiotica non può prescindere dalla conoscenza dell'Epidemiologia locale in termini di frequenza dell'agente eziologico e della prevalenza di resistenze; la considerazione assume ancora maggiore importanza nelle pielonefriti complicate, dove è richiesto il ricovero. In questo caso è necessario iniziare precocemente la terapia per via endovenosa (aminoglicosidi, cefalosporine o penicilline a spettro esteso, fluorochinoloni, carbapenemici).

Bibliografia essenziale
  1. Takhar SS, Moran GJ. Diagnosis and management of urinary tract infection in the emergency department and outpatient settings. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):33-48.
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  3. Flaherty SK, Weber RL, Chase M, Dugas AF, Graver AM, Salciccioli JD, Cocchi MN, Donnino MW. Septic Shock and Adequacy of Early Empiric Antibiotics in the Emergency Department. J Emerg Med. 2014 Sep 10. pii: S0736-4679(14)00737-9.
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  6. Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008 Mar;22(1):73-87.

Enrico Tagliaferri
- Azienda ospedaliera universitaria Pisana
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