Gli accessi per polmonite ai Pronto soccorso degli ospedali fiorentini


immagine psLa dispnea é uno dei motivi di accesso in Pronto soccorso più frequenti, insieme al dolore toracico e al dolore addominale.

La diagnostica differenziale é piuttosto estesa e, tra le diagnosi di uscita (ricovero/dimissione), la polmonite é una delle più frequenti.
Abbiamo analizzato nei due principali DEA dell'ASL 10 (Ospedale S. Maria Annunziata e Ospedale Nuovo S. Giovanni di Dio) i pazienti che escono dal DEA con diagnosi di polmonite.
La diagnosi di polmonite viene effettuata in base alla clinica del paziente, alla presenza di indici di flogosi alterati, agli esami di laboratorio, alla presenza di alterazioni flogistiche alla RX del torace e/o di addensamenti polmonari evidenziabili all'ecografia del torace o alla TC del torace.

Nel sospetto di polmonite all'arrivo in DEA vengono eseguiti: ECG, RX del torace ed ecografia clinica, esami di laboratorio (emocromo, assetto renale, coagulazione, PCR, transaminasi, LDH, troponina), emogasanalisi. In base a questa prima valutazione viene eseguita una stratificazione prognostica in base alla presenza o assenza di insufficienza respiratoria (normo-capnica o iper-capnica), alla necessità di NIV ed all'applicazione della scala FINE. La scala FINE assegna ai vari parametri un punteggio e dalla somma dei punteggi si ricava uno score che correla con la mortalità (tabella 1)

Anagrafica

Punti

Provenienza da RSA 10
Co-morbilità

Neoplasie 30
Malattia cerebrovascolare 10
Nefropatia 10
Scompenso cardiaco cronico 10
Clinica

Alterazione stato mentale 20
FR >30 20
PAS <90 20
Temperatura <35 o > 40 15
FC >125/min 10
Dati laboratoristico/strumentali

EGA pH < 7,35 30
PaO2 <60 mmHg 10
Urea < 30 30
Na+ < 130 mEq/l 10
Hct <30% 10
Versamento pleurico 10

Tabella 1

Classe I (basso rischio, mortalità 0,1%)
Eta < 50, no co-patologie,no obiettività

Classe II (basso rischio, mortalità 0,6%)
Punteggio ¡Â 70

Classe III (basso rischio, mortalità 2,8)
Punteggio 71 – 90

Classe IV (medio rischio, mortalità 9,3%)
Punteggio 91-130

Classe V (alto rischio, mortalità 29,2%)
Punteggio > 130

Nella nostra realtà lo score FIN E viene utilizzato per decidere se dimettere o ricoverare i pazienti e il reparto di ricovero (degenza ordinaria, HDU, UTI). Inoltre viene utilizzato anche per stabilire la terapia antibiotica empirica. Spesso infatti i pazienti permangono in DEA ben oltre le 4 ore considerate come limite per impostare la terapia antibiotica. Per la polmonite acquisita in comunità a ogni classe FINE corrisponde una terapia empirica consigliata, se esistono fattori di rischio per patogeni particolari vengono considerati per eventuali variazioni della terapia. La polmonite nosocomiale invece prevede degli schemi terapeutici differenti.

Nonostante il numero totale di accessi nei due presidi sia diverso il numero assoluto dei pazienti che escono dal DEA con diagnosi di polmonite é sovrapponibile (632 all'OSMA e 661 a SGDD). Del totale dei pazienti viene dimesso a domicilio circa il 25%. Di quelli ricoverati circa il 60% é ricoverato nel presidio e circa il 10% in casa di cura convenzionata con l'ASL (8% OSMA e 12,7% SGDD) (tabella 2).

Presidio

N° accessi

Dimessi (%)

Ricoverati presidio (%)

Ricoverati cc (%)

SGDD 661 25,6 382 (57,8%) 184 (12,7%)
OSMA 626 25,1 400 (63,9%) 51 (8,1%)
Provenienza RSA 7 (OSMA) 17 (TGL)    

Tabella 2 - Accessi per polmonite 2012

In ogni presidio ogni anno vengono ricoverati circa 400 pazienti con polmonite, la maggior parte viene ricoverata in reparto ordinario (medicina/malattie Infettive) (69% a SGDD e 67% all'OSMA) solo una piccola percentuale di pazienti viene ricoverata in area critica (Terapia intensiva o sub-intensiva della Medicina d'urgenza).

Presidio

Rianimazione

T. sub-intensiva

Malattie infettive

Medicina

SGDD 3 39 - 266
OSMA 4 17 32 268

Tabella 3 - Ricoveri per polmonite 2012

Questi dati sono costanti negli anni

Presidio

N. accessi

Dimessi (%)

Ricoverati presidio (%)

Ricoverati cc (%)

SGDD 622 32,5 304 (48,90) 12,5
OSMA 632 26,3 378 (59,8) 11,9

Tabella 4 - Accessi per polmonite 2013


Presidio

Rianimazione

HDU

Malattie infettive

Medicina

SGDD 2 21 30 251
OSMA 3 11 - 210

Tabella 5 - Reparti di ricovero 2013

Caratteristiche dei pazienti

torta















Distribuzione per età


Età %
14-24 1
25-44 6
45-64 10
>65 76,5

torta2














Distribuzione per sesso

Sesso %
Maschio 42,8
Femmina 55

torta3















Età %
14-24 0,74
25-44 6,7
45-64 10,9
>65 80,9

torta4















Distribuzione per età

Sesso %
Maschio 45,8
Femmina 55,2


Reparti di ricovero
OSMA: età per reparto di ricovero: Terapia sub-intensiva: 11% tra 45 e 64 anni, 88,2% > 64 anni; malattie infettive: 9,3% tra 15 e 24 anni, 12,5% tra 25 e 44 anni, 31,2% tra 45 e 64 anni, 46,8% > 64 anni; degenza ordinaria 1% tra 25 e 44 anni, 4,4% tra 45 e 64 anni, 94,4% > 64 anni, rianimazione 25% tra 25 e 44 anni, 50% tra 45 e 64 anni, 25% > 64 anni.

SGDD: età per reparto di ricovero: Terapia sub-intensiva: 3 (7,5%) tra 45 e 64 aa, 37 (92,5%) sopra 64 anni; Degenza ordinaria. 1 tra 15 e 24 anni, 7 (2,6%) tra 25 e 44 anni, 19 (7%) tra 45 e 64 anni, 242 (89,9%) sopra 64 anni. Rianimazione: 1 tra 25 e 44 anni, 1 tra 45 e 64 anni, 1 sopra 64 anni

Mortalità intra-ospedaliera
OSMA: Mortalità intra-ospedaliera: 18,6% dei pazienti ricoverati in Medicina, 9,3% dei pazienti ricoverati in Malattie infettive, 18% di mortalità dei pazienti ricoverati in HDU.
SGDD: mortalità intra-ospedaliera: 19% dei pazienti ricoverati in Medicina, 20% di mortalità dei pazienti ricoverati in HDU.

Re-ingressi
Abbiamo analizzato il numero di re-ingressi per polmonite negli ultimi 2 anni.
Per quanto riguarda l'OSMA: su 626 pazienti 363 (57,9%) ha un unico accesso, 130 (20% ) hanno 2 accessi, 67 (10%) hanno 3 accessi, 25 (3,9%) hanno 4 accessi, 21 (3,3%) hanno 5 accessi, 12 (1,9%) hanno 6 accessi, 3 (0,4%) hanno 7 accessi, , 4 (0,6%) hanno 8 accessi e 1 ha 9 accessi.
Re-ingressi dei pazienti dimessi: 100 (63,7%) hanno 1 solo ingresso, 35 (22,2%) hanno 2 ingressi, 13 (8,3%) hanno 3 ingressi, 2 (1,2%) hanno 4 accessi, 4 (2,5%) hanno 4 accessi, 2 (1,2%) hanno 6 accessi, 1 (0,64%) hanno 7 accessi.
Re-ingressi dei pazienti ricoverati in presidio: 195 (51,1%) hanno 1 accesso, 88 (23,1%) hanno 2 accessi, 45 (11,8%) hanno 3 accessi, 15 (3,9%) hanno 5 accessi, 9 (2,3%) hanno 7 accessi, 4 (1%) hanno 8 accessi e 1 ha 9 accessi.
Re-ingressi dei pazienti ricoverati in Casa di cura: 22 (43%) 1 solo accesso, 11 (21%) 2 accessi, 11 (21%) 3 accessi, 3 (3,9%) 4 accessi, 2 (3,9%) 5 accessi, 2 (3,9%) 6 accessi, 1 8 accessi.

Per quanto riguarda SGDD: Re-ingressi per polmonite nello stesso anno: 353 (53,4%) ha 1 ingresso, 155 (23,6%) ha 2 accessi, 59 (8,9%) ha 3 ingressi, 43 (6,5 %) ha 4 accessi, 25 (3,7%) ha 5 accessi, 12 (1,8%)ha 6 accessi, 3 hanno 8 accessi, 2 hanno 9 accessi, 1 ha 10 accessi, 2 hanno 20 accessi e 1 ha 25 accessi.
Re-ingressi pazienti ricoverati nel presidio: 5209 (52,2% ) hanno 1 acceso, 95 (23,7%) hanno 2 accessi, 35 (8,75%) hanno 3 accessi, 25 (6,2%) hanno 4 accesi, 17 (4,25%) hanno 5 accessi, 8 2%) hanno 6 accessi, 2 hanno 7 accessi, 3 hanno 8 accessi, 2 hanno 9 accessi, 1 ha 10 accessi, 2 hanno 20 accesi, 1 ha 25 accessi.
Re-ingressi pazienti dimessi: 79 (48,7%) ha 1 accesso, 42 (25,9%) hanno 2 accessi, 15 (9,26%) hanno 3 accessi, 10 (6,17%) hanno 4 accessi, 9 (5,5%) hanno 5 accessi, 2 hanno 6 accessi, 4 hanno 7 accessi e 1 ha 25 accessi.
Re-ingressi trasferiti casa di cura: 35 (42.1%) hanno 1 accesso, 12 (14,4%) hanno 2 accessi, 14 (16,8%) hanno 3 accessi, 13 (15,6%) hanno 4 accessi, 3 (3,6%) hanno 5 accessi, 5 (6%) hanno 6 accessi, 1 ha 7 accessi.

Conclusioni
La polmonite é una delle patologie infettive ad alto impatto sul Pronto soccorso per il numero di accessi ma soprattutto per l'elevata percentuale di ricoveri e di re-ingressi. La gestione del paziente in Pronto soccorso con la tempestiva diagnosi, stratificazione prognostica e la relativa terapia é fondamentale nell'iter successivo del paziente così come la giusta allocazione del paziente nell'ospedale per intensità di cure.
Il medico dell'Urgenza deve essere adeguatamente formato sia da un punto di vista culturale che pratico (gestione delle vie aeree, ventilazione meccanica non invasiva, monitoraggio emodinamico) per evitare che venga "perso" tempo e che la semplice infezione evolva verso la sepsi grave o lo shock settico.

Germana Ruggiano - Azienda Sanitaria Fiorentina