Infezioni correlate all'assistenza, uso di antibiotici e resistenze batteriche: una sfida per l’Italia


9/1/2014
microboL'Italia ha tassi di infezioni correlate all'assistenza poco sopra la media europea, ma enormi problemi di resistenze batteriche, probabilmente a causa di un uso eccessivo di antibiotici e scarsa igiene

Il Center for Disease Prevention and Control europeo (ECDC) ha recentemente pubblicato i risultati di uno studio di prevalenza su infezioni correlate all'assistenza (HAI) e utilizzo di antibiotici, in Europa, nel periodo 2011-2012, che in Italia ha coinvolto 49 dei 1023 ospedali e circa 15.000 pazienti [1]. Il quadro che ne emerge del nostro paese è sconfortante.

La prevalenza media delle HAI negli ospedali europei è il 6% e in Italia il 6,3%. Le HAI in Italia sono soprattutto polmoniti (24%), infezioni delle vie urinarie (21%), infezioni di ferite chirurgiche (16%), infezioni del torrente circolatorio (16%), infezioni gastrointestinali (7%), etc., più o meno come nel resto d’Europa. Non sorprende che la prevalenza maggiore di HAI si trovi in Terapia Intensiva (14,8%), seguita da Medicine (7%), Chirurgie (6,3%), Riabilitazioni (6%), Geriatria (5,4%).

In Italia i microorganismi più spesso causa di HAI sono risultati Klebsiella spp (13,4%), Escherichia coli (12,7%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%), Candida spp (9,4%), stafilococchi coagulasi negativi (9,3%), Staphylococcus aureus (8,3%), Enterococcus spp (7,1%), Acinetobacter baumannii (5,7%), Proteus spp (3,9%), Clostridium difficile (3,8%), etc.

Il fatto che Klebsiella spp sia al primo posto, mentre in Europa il primato spetta all’E. coli, è verosimilmente in relazione all’epidemia di Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC (KPC-Kp). Dal punto di vista delle resistenze batteriche infatti, l'Italia è in condizioni ben peggiori della maggior parte dei vicini europei. Il tasso di resistenza ai carbapenemici degli isolati di Enterobacteriaceae, principalmente KPC-Kp, è paragonabile a quello della Grecia, da dove è partita la diffusione in Europa di questo germe (figura 2). È un triste primato considerato che la sepsi da KPC-Kp è gravata da un’elevata mortalità [2-6]. L’Italia però ha anche tassi molto elevati di Enterobacteriacae resistenti alle cefalosporine di terza generazione per enzimi tipo ESBL e AmpC e resistenti ai fluorchinoloni , Staphylococcus aureus rmeticillino-resistente, Enterococchi resistenti a vancomicina, Pseudomonas spp e Acinetobacter spp resistenti a carbapenemici. C’è chi parla già di era post-antibiotica, anche perché gli investimenti delle case farmaceutiche nel campo degli antimicrobici si sono molto ridotti e non si prevede a breve la disponibilità di farmaci veramente nuovi.

Figura 1 - Percentuale di isolati di Enterobacteriaceae non sensibili ai carbapenemi, per paese, ECDC PPS 2011-2012
fig 2

Tassi di resistenza agli antibiotici così elevati sono sicuramente in relazione ad un eccessivo uso di antibiotici. In Italia infatti, il 44% dei pazienti assumeva antibiotici al momento dello studio, contro una prevalenza media europea del 35%, con una media di 1,39 antibiotici a paziente (figura 3).

Figura 2 - Prevalenza dell'uso di antibiotici (percentuale di pazienti in trattamento antibiotico) in ospedali di fase acuta, ECDC PPS 2011-2012
fig 3

I farmaci più utilizzati sono riportati in figura 4 e non vi sono differenze eclatanti con quanto utilizzato nel resto d’Europa.

Figura 3 - I primi 10 antimicrobici (AMs) utilizzati negli ospedali italiani, ECDC PPS 2011-2012
fig 4

Tuttavia, se facciamo il confronto con l’Olanda, un paese da cui c’è da imparare se si considera che stafilococchi meticillino-resistenti e Enterobacteriaceae resistenti a carbapenemici, ad esempio, sono praticamente sconosciuti, alcune differenze sono evidenti: tra i 10 antibiotici più prescritti non si trovano né carbapenemi, né glicopeptidi, mentre al settimo posto risulta il cotrimossazolo, farmaco con buona attività contro gli stafilococchi anche meticillino-resistenti, streptococchi ed Enterobacteriaceae, buona penetrazione nelle vie urinarie e nel parenchima polmonare, scarsa pressione sulla flora commensale e sul Clostridium difficile [7], basso costo, insomma un farmaco cui dovremmo maggior considerazione (figura 5).

Trattandosi di uno studio di prevalenza puntiforme, il dato sulla durata della terapia non viene colto, ed è un peccato perché il protrarsi ingiustificato di terapie e profilassi è uno dei principali motivi alla base dell’eccessivo consumo di antibiotici [8].

Figura 4 - I primi 10 antimicrobici (AMs) utilizzati negli ospedali olandesi, ECDC PPS 2011-2012
fig 4 b

Il contenimento delle resistenze ovviamente non dipende esclusivamente da buone politiche di terapia antibiotica, ma anche dall’applicazione delle norme igieniche e delle misure di controllo delle infezioni. Anche da questo punto di vista, purtroppo, andiamo male. Le stanze singole sono solo il 5-10% contro il 24,2% europeo. Il numero di personale infermieristico specificamente dedicato alla prevenzione e il controllo delle infezioni è almeno sulla carta in linea con la media europea. Ci laviamo poco le mani se prendiamo come indicatore il consumo di gel alla clorexidina (figura 5).

Figura 5 - Consumo mediano di gel alcoolico per il lavaggio delle mani (litri per 1000 pazienti al giorno) in ospedali di fase acuta, ECDC PPS 2011-2012
fig 5

Per ridurre l’impatto delle infezioni correlate all’assistenza e delle resistenze sui malati dei nostri ospedali dovremo prima di tutto raccogliere e diffondere dati di epidemiologia locale per ottimizzare la terapia empirica e per capire che cosa sta succedendo. Dovremo ridurre i tempi di analisi microbiologica, con l’aiuto delle nuove tecnologie ma anche riducendo al minimo il tempo tra prelievo e analisi e comunicando tempestivamente i risultati preliminari. Dovremo mettere in atto sistemi di antimicrobial stewardship, cioè di orientamento della terapia antibiotica, basati sul coinvolgimento di figure specialistiche come l’infettivologo ma anche referenti nei vari reparti, come nel modello emiliano [9], e sulla formazione di una cultura diffusa delle infezioni e della terapia antimicrobica, a partire dalle nostre Facoltà di Medicina. Dovremo applicare con rigore le misure di prevenzione e controllo delle infezioni.

Inoltre, considerato che l’uso di antibiotici nell’allevamento è di gran lunga superiore a quello dei nostri ospedali, e che questo ha come conseguenza la colonizzazione dell’uomo da parte di germi multiresistenti, come medici dovremo esercitare un’azione di sensibilizzazione e di pressione in questo senso.

Ci sarà bisogno di una presa di coscienza della classe medica in generale e della collaborazione di competenze diverse.

Risorse
  1. ECDC Surveillance Report. Point prevalence survey of health care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012. www.ecdc.europa.eu.
  2. Neuner EA, Yeh JY, Hall GS, Sekeres J, Endimiani A, Bonomo RA, Shrestha NK, Fraser TG, van Duin D. Treatment and outcomes in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 Apr;69(4):357-62
  3. Zarkotou O, Pournaras S, Voulgari E, Chrysos G, Prekates A, Voutsinas D, Themeli-Digalaki K, Tsakris A. Risk factors and outcomes associated with acquisition of colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae: a matched case-control study. J Clin Microbiol. 2010 Jun;48(6):2271-4.
  4. Qureshi ZA, Paterson DL, Potoski BA, Kilayko MC, Sandovsky G, Sordillo E, Polsky B, Adams-Haduch JM, Doi Y. Treatment outcome of bacteremia due to KPC-producing Klebsiella pneumoniae: superiority of combination antimicrobial regimens. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-13.
  5. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, Trecarichi EM, Tumietto F, Marchese A, Spanu T, Ambretti S, Ginocchio F, Cristini F, Losito AR, Tedeschi S, Cauda R, Bassetti M. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):943-50.
  6. Capone A, Giannella M, Fortini D, Giordano A, Meledandri M, Ballardini M, Venditti M, Bordi E, Capozzi D, Balice MP, Tarasi A, Parisi G, Lappa A, Carattoli A, Petrosillo N. High rate of colistin resistance among patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection accounts for an excess of mortality.Clin Microbiol Infect. 2013 Jan;19(1):E23-E30.
  7. Owens RC Jr, Donskey CJ, Gaynes RP, Loo VG, Muto CA. Antimicrobial-associated risk factors for Clostridium difficile infection.
  8. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Intern Med. 2003 Apr 28;163(8):972-8.
  9. Linee di indirizzo alle aziende per la gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all'assistenza e uso responsabile di antibiotici. Regione Emilia-Romagna 2013

Enrico Tagliaferri - Azienda ospedaliera universitaria Pisana