Epatite acuta grave di eziologia non conosciuta in età pediatrica: il quadro aggiornato della situazione

a cura di: C. Stasi, C. Silvestri


Il quadro della situazione, in aggiornamento periodico.

Indice

› Primi casi rilevati e primo rapporto OMS del 15 aprile 2022
Definizione di caso a cura dell'OMS e aggiornamento della definizione
› Casi nella Regione europea e nel mondo: ultimi aggiornamenti
Casi in Italia: i provvedimenti del Ministero della Salute
Aggiornamenti di letteratura


Primi casi rilevati e primo rapporto OMS del 15 aprile 2022 
Il 5 aprile 2022 sono stati segnalati all’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) 10 casi diepatite acuta grave di eziologia non conosciuta in bambini di età inferiore a 10 anni, in Scozia: in 9 di questi bambini la sintomatologia era iniziata in marzo ed in un caso in gennaio. Nei tre giorni successivi, in seguito all’allarme, le segnalazioni erano salite a 74, in tutto il Regno Unito.

I test di laboratorio per i virus epatitici (A, B, C, Delta, E) sono risultati negativi e sono iniziate le indagini per rilevare i possibili agenti eziologici. Per il momento la diagnosi della possibile patologia emergente è basata su dati clinici: transaminasi elevate, talvolta ittero. La patologia è molto grave e 6 dei 74 bambini sono stati sottoposti a trapianto di fegato. In una coppia di casi si è evidenziata una correlazione epidemiologica.

Nel primo rapporto OMS del 15 aprile non si erano registrati decessi, e si segnalavano anche 5 casi in Irlanda e 3 casi in Spagna, pur con un più ampio range di età (22 mesi – 13 anni). In pochi casi sono stati rilevati SARS CoV2 e adenovirus. Non è chiaro il ruolo eventualmente giocato da questi virus in questa patologia, e continuano le indagini per altri agenti infettivi e anche prodotti chimici e tossine.

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Definizione di caso a cura dell'OMS e aggiornamento della definizione
La definizione di caso, diffusa dall’OMS per la segnalazione, successivamente ripresa come definizione provvisoria dal Ministero della Salute contempla le seguenti condizioni:

› Caso confermato: soggetto di età ≤ 10 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus dell’epatite A, B, C, D, E) e con aspartato aminotransferasi (AST) o alanina aminotransferasi (ALT) superiore a 500 U/L, a partire dal 1° gennaio 2022.
› Caso possibile: soggetto di età compresa tra 11-16 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) con AST o ALT superiore a 500 U/L, a partire dal 1°gennaio 2022.
› Caso correlato epidemiologicamente: soggetto di qualsiasi età che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) contatto stretto di un caso confermato, a partire dal 1° gennaio 2022.

Come si vede, in questa definizione la diagnosi si basa criteri clinici e sull’esclusione dei virus epatitici più comuni, e la distinzione tra "caso confermato" e "caso possibile" è fatta in base all’età del soggetto.

La definizione operativa di caso è stata aggiornata dall'OMS, come segue:

› Caso confermato: non disponibile al momento
 Caso probabile: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) con transaminasi sierica >500 UI/L (AST o ALT), di età pari o inferiore a 16 anni, a partire dal 1 ottobre 2021.
 Caso correlato epidemiologicamente: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) di qualsiasi età che è uno stretto contatto di un caso probabile, a partire dal 1 ottobre 2021.

*In attesa dei risultati dei test sierologici per l'epatite A-E, con altri criteri soddisfatti, i casi possono essere segnalati e saranno classificati come "classificazione in sospeso".

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Casi nella Regione europea e nel mondo: ultimi aggiornamenti
OMS - Al 22 giugno 2022, in 33 paesi sono stati segnalati 920 casi di bambini con probabile epatite acuta grave ad eziologia sconosciuta, secondo la definizione di caso dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Fra i casi probabili segnalati, 45 (5%) hanno necessitato di un trapianto di fegato e 18 (2%) sono deceduti.

La metà dei probabili casi è stata segnalata dalla Regione europea dell'OMS (460 casi segnalati da 20 paesi), inclusi 267 casi (29% dei casi totali) segnalati dal Regno Unito. Un cospicuo numero di casi probabili è stato segnalato nella Regione delle Americhe (383 casi, di cui 305 casi provenienti dagli Stati Uniti d'America), seguita dalla Regione del Pacifico occidentale (n=61) e dalla Regione del Sud-Est asiatico (n=14). Va inoltre sottolineato che il numero effettivo di casi potrebbe essere sottostimato, in parte per i limitati schemi di sorveglianza rafforzata in atto, oppure subire cambiamenti sulla base di ulteriori informazioni e dati verificati.

Sui casi attualmente rilevati, i test di laboratorio hanno escluso una possibile eziologia da virus dell'epatite A-E in questi bambini, mentre l’adenovirus continua ad essere l'agente patogeno più frequentemente rilevato (55% dei casi (203/371) nella Regione europea e 45% dei casi (113/252) negli Stati Uniti sulla base dei dati disponibili). L’infezione da SARS-CoV-2 è stata rilevata in un certo numero di casi (nella Regione Europea, mediante PCR, nel 15% dei casi (47/307) e negli Stati Uniti nel 10% dei casi (8/83) sui dati disponibili).

In Italia sono stati rilevati 34 casi, di cui 1 ha richiesto il trapianto di fegato, 2 presentavano una reazione a catena della polimerasi (PCR) positiva per SARS-CoV2, 10 una PCR positiva per l’adenovirus.

Su 422 casi riportati con informazioni relative al genere e all’età dei pazienti, veniva riscontrato che il 48% dei casi era di sesso maschile (n=202) e la maggior parte di essi (78%, n=327) aveva meno di 6 anni.

Dal punto vista della presentazione clinica, attraverso i dati clinici disponibili per 100 casi probabili, i sintomi più comunemente riportati sono stati nausea o vomito (54%), ittero (49%), debolezza generale (45%) e dolore addominale (45%). Su un totale di 141 casi è stato, inoltre, possibile rilevare il numero mediano di giorni intercorsi tra la data di insorgenza dei sintomi e la data di ricovero, che è risultato di 4 giorni [intervallo interquartile (IQR) = 7].

Il rischio a livello globale è attualmente valutato come moderato considerando i seguenti fattori:
› eziologia sconosciuta ed oggetto di studio
› informazioni epidemiologiche, laboratoristiche, istopatologiche e cliniche limitate
› numero effettivo di casi e distribuzione geografica probabilmente sottovalutata, in parte a causa di limitati schemi di sorveglianza rafforzata in atto
› possibili modalità di trasmissione dell'agente o degli agenti eziologici non ancora determinate

L’OMS raccomanda di dare priorità alla raccolta di routine di vari campioni il più presto possibile dopo l'insorgenza dei sintomi, per consentire l’esecuzione di test successivi finalizzati ad identificarne l’eziologia. Per supportare gli Stati membri, l'OMS sta istituendo una rete di laboratori di riferimento sia a livello regionale che globale; ha, inoltre, sviluppato una piattaforma di segnalazione dei casi clinici (CRF) per facilitare la raccolta di dati clinici globali standardizzati e anonimizzati. Attraverso l’utilizzo dei dati clinici rilevati a livello mondiale, l’OMS contribuirà a comprendere l'eziologia e la caratterizzazione clinica della malattia, la storia naturale e la gravità. Tali dati saranno, inoltre, utili per indirizzare le azioni di salute pubblica e lo sviluppo di linee guida con inclusione degli approcci alle indagini e agli interventi di prevenzione e controllo delle infezioni.

ECDC - Informazioni dettagliate sui casi di epatite di origine sconosciuta trasmessi dai 27 Paesi dell'Unione europea (UE) - inclusa l’Italia - e dagli ulteriori 3 Paesi dello Spazio economico europeo (SEE) sono contenute anche nel report prodotto settimanalmente dall’ECDC.

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Casi in Italia: i provvedimenti del Ministero della Salute
A seguito delle prime allerte ricevute attraverso il sistema dell’Early Warning and Response System (EWRS), il Ministero della Salute ha prontamente informato le Regioni ed attivato la segnalazione dei casi nel nostro Paese, in coordinamento con l’ISS.

Una prima circolare è stata emanata il 23 aprile 2022:
Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica

aggiornata da una successiva circolare del  23 maggio 2022:
› Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica. Aggiornamento sulla situazione epidemiologica, sulle definizioni di caso e sulla sorveglianza

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Aggiornamenti di letteratura
Sono stati pubblicati i primi articoli scientifici sul tema. Il primo articolo scientifico pubblicato è relativo alla prima segnalazione in Scozia.

Per consultare tutti gli aggiornamenti di letteratura sul tema consulta il nostro articolo Epatite di origine sconosciuta nei bambini sul nostro portale NBST.

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A cura di:
  • Cristina Stasi, Centro Interdipartimentale di Epatologia CRIA-MASVE, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, AOU Careggi
  • Caterina Silvestri, Agenzia regionale di sanità della Toscana