Consumo di prestazioni di follow-up diagnostico dopo la guarigione da Covid-19. Un primo approccio di analisi in Toscana

A cura di: P. Francesconi, B. Bellini, C. Fumagalli, F. Fattirolli


8/10/2021
Indice degli argomenti

Background e razionale
Studio preliminare
 - Obiettivo
 
 - Materiali e metodi

 - Risultati


Background e razionale

Al momento in Toscana ci sono circa 265mila persone guarite dall’infezione acuta da SARS-CoV-2, pari a circa il 7,5% della popolazione, una minoranza delle quali, circa 30mila, sono state ricoverate in ospedale.

A prescindere dalla gravità della fase acuta e dai trattamenti ricevuti, è ormai noto che una sostanziale, sebbene tuttora imprecisata, percentuale di persone guarite dall’infezione acuta soffre di sintomi persistenti oltre le 4 settimane dall’esordio. Tra i sintomi più frequenti si annoverano astenia, dispnea, palpitazioni, difficoltà alla concentrazione, cefalea, disturbi del sonno, dolori muscolari. Questa condizione, ad oggi non ancora del tutto definita, viene chiamata "Long- Covid" . Peraltro, da un ampio studio condotto nel Regno Unito, emerge che tra i pazienti dimessi dall’ospedale dopo un ricovero per Covid-19, l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori, malattie croniche del fegato, insufficienza renale e diabete è rispettivamente 3.0, 2.8, 1.9 e 1.5 volte più elevata che nel gruppo di controllo .

La persistenza di sintomi e, ancor più, l’aggravamento di pre-esistenti condizioni croniche o la loro comparsa dopo la guarigione dall’infezione acuta da SARS-CoV-2, oltre a porre un ulteriore carico di malattia sulla popolazione, determina anche un’aumentata domanda di prestazioni sanitarie.

Per garantire un’appropriata presa in carico di questi bisogni sanitari, a giugno 2020, la Regione Toscana ha definito le modalità organizzative per il percorso di presa in carico post-guarigione da COVID-19 per i pazienti ricoverati, oppure non ricoverati ma seguiti dalle USCA e/o sintomatici e, a luglio 2020, ha fornito indirizzi alle Aziende Sanitarie sui protocolli diagnostici multidisciplinari per il “follow up dei pazienti clinicamente guariti da COVID-19”. In generale, si prevede che le persone guarite dall’infezione acuta siano richiamate, se non ricoverate, dal proprio medico di famiglia o dalle USCA o dai servizi di Zona-Distretto attivati e, se ricoverate, dalla struttura ospedaliera di ricovero, per valutare l’eventuale persistenza, attraverso l’utilizzo di un questionario pre-definito, di sintomi ricollegabili alla pregressa infezione. Seguono poi eventuali approfondimenti clinici o diagnostici a seconda dei sintomi rilevati. Ad esempio, se l’assistito lamenta dispnea persistente, potrà seguire una visita pneumologia e accertamenti diagnostici strumentali o per immagini.

Ad oggi non è noto quale sia stato il pattern di consumo di risorse sanitarie clinico-diagnostiche dopo la guarigione dalla fase acuta dell’infezione da SARS-CoV-2 nemmeno durante le prime due ondate.

Un primo approccio di analisi può essere costituito dall’analizzare i pattern di consumo di prestazioni sanitarie di follow-up diagnostico da parte degli assistiti guariti dalla Covid-19 per caratteristiche della fase acuta.


Studio preliminare

Obiettivo
Confrontare il consumo di prestazioni sanitarie di follow-up diagnostico da parte degli assistiti guariti da Covid-19 con quello da parte degli assistiti che non hanno avuto la malattia, nel 2020 in Toscana considerando assistiti asintomatici, sintomatici non ricoverati, ricoverato ma non in terapia intensiva e ricoverati in terapia intensiva.


Materiali e Metodi

♦ Fonti di dati: database ISS per i casi Covid-19; flussi sanitari amministrativi correnti per outcome e covariate

♦ Disegno di studio: studio di coorte con exctact matching

♦ Popolazione di riferimento e finestra di osservazione: assistiti residenti in Toscana al 01/01/2020, con data di fine studio al 30/04/2021

♦ Coorti
1) Coorte di esposizione
Assistiti con negativizzazione dell’infezione da SARS-CoV2 entro il 31/12/2020 (primo tampone negativo). Sono a loro volta classificati in 4 sotto-coorti sulla base delle caratteristiche della fase acuta stato e del periodo di guarigione (I ondata: 01/03/2020-31/05/2020; II ondata: 01/09/2020-30/11/2020):

a) Non ricoverati asintomatici
i) I ondata
ii) II ondata
b) Non ricoverati sintomatici
i) I ondata
ii) II ondata
c) Ricoverati non in Terapia intensiva
i) I ondata
ii) II ondata
d) Ricoverati in Terapia intensiva
i) I ondata
ii) II ondata

2) Coorte di non esposizione
Assistiti che non si sono ammalati di Covid-19 nel 2020. Ciascuno è campionato casualmente in associazione ad un caso della coorte 1) con stesso genere, età e stesse comorbilità (matching esatto). Come conseguenza del matching, si hanno quattro sotto-coorti di non esposizione associate alle sotto-coorti dei casi.


♦ Tempo di follow-up
Lo studio fa riferimento alla finestra temporale dal 01/01/2020 al 30/04/2021. Ciascun guarito dalla Covid-19 è osservato nei cinque mesi successivi alla guarigione: il tempo di follow-up inizia a partire dalla data del primo tampone negativo e finisce con la data di censura per uscita dall’anagrafe o con la data di fine del tempo di analisi. Ciascun controllo è osservato per cinque mesi a partire dalla data di inizio di follow-up del caso a cui è stato associato e termina con la data di censura per le cause di cui sopra (figura 1)

Figura 1. Tempo di studio e di follow-up
fig1 approf longcovid 8ott2021

♦ Outcome
Valorizzazione tariffaria durante il periodo di follow-up delle seguenti prestazioni:
  • visite specialistiche
  • esami di laboratorio (esclusi i tamponi PCR di conferma di negatività)
  • esami di diagnostica per immagini, suddivise per:
    • esami diagnostica per immagini pesante
    • esami diagnostica per immagini leggera
    • esami di diagnostica strumentale
    • ricoveri ospedalieri per tutte le cause
    • erogazioni complessive di farmaci

♦ Covariate
  • Genere
  • Età: esatta per il matching, in classi per la standardizzazione (40-54, 55-64, 65-74, 75+)
  • Comorbilità: corrispondenza esatta per il matching, numero in classi per la standardizzazione (0,1, 2, 3+). Le patologie considerate sono:
    • diabete
    • broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO)
    • demenza
    • cardiopatia ischemica (CI)
    • pregresso ictus
    • pregresso Infarto del miocardio acuto (IMA)
    • insufficienza renale
    • sclerosi multipla (SM)
    • Parkinson
    • scompenso
    • epilessia
    • fibrillazione atriale non valvolare (FANV)
    • ipertensione
    • dislipidemia
    • malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
    • malattie reumatiche (MR)
    • arteriopatia obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori

Risultati
Gli assistiti guariti durante la prima ondata (01/03/2020-31/05/2020) sono stati 6.886 e gli assistiti guariti durante la seconda ondata (01/09/2020-30/11/2020) sono stati 29.101 per un totale di 35.987 persone.

Di questi, 29.805 hanno identificativo universale recuperato, età, genere e stato clinico più grave definito e sono distribuiti per genere, età, numero di malattie croniche, stato clinico più grave e ondata come in tabella 1.

Tabella 1. Distribuzioni di frequenza univariate per genere, età, multimorbilità, stato clinico più grave e ondata – N (%)
tab1 approf longcovid 8ott2021
♦ Consumo di risorse nel post-covid: confronto tra casi e controlli per tipologia dei casi e ondata
La valorizzazione tariffaria delle visite specialistiche erogate è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate, a parte che per i casi ricoverati in terapia intensiva, per i quali il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 2). Questo dato potrebbe essere spiegabile con la minore conoscenza degli esiti della malattia nella prima fase.

Figura 2. Visite specialistiche: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig2 approf longcovid 8ott2021
La valorizzazione tariffaria degli esami di laboratorio erogati è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate (figura 3).

Figura 3. Esami di laboratorio: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig3 approf longcovid 8ott2021
Il costante ricorso a controlli ematologici, seppur differentemente declinati, dopo la negativizzazione, può essere spiegata sia da specifiche indicazioni cliniche riferibili al controllo della evoluzione a distanza di esami alterati che dalla standardizzazione di pannelli di esami di laboratorio nel follow-up post-COVID-19, in atto nei differenti protocolli delle Aziende Ospedaliere o Aziende Sanitarie della Regione; ciò può anche spiegare la sostanziale equivalenza tra prima e seconda ondata.

La valorizzazione tariffaria delle prestazioni diagnostiche per immagini è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate, a parte che per i casi ricoverati in terapia intensiva, per i quali il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 4). Questo dato potrebbe essere spiegabile con: a) la necessità di effettuare controlli radiologici in modo sistematico non avendo nessun criterio precedente di confronto sulla evoluzione della malattia; b) la standardizzazione di protocolli di follow-up che includevano esami di diagnostica radiologica ed ecografica.

Figura 4. Diagnostica per immagini: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig4 approf longcovid 8ott2021
La valorizzazione tariffaria delle prestazioni diagnostiche per immagini pesante è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate, a parte che per i casi ricoverati in terapia intensiva, per i quali il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 5). Questo dato potrebbe essere spiegabile con: a) la necessità di effettuare controlli radiologici in modo sistematico non avendo nessun criterio precedente di confronto sulla evoluzione della malattia; b) la standardizzazione di protocolli di follow-up che includevano esami di diagnostica radiologica, in questo caso interpretabile in prevalenza come TC del torace.

Figura 5. Diagnostica per immagini pesante: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig5 approf longcovid 8ott2021
La valorizzazione tariffaria delle prestazioni diagnostiche per immagini leggera è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate, a parte che per i casi ricoverati in terapia intensiva, per i quali il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 6). Questo dato potrebbe essere spiegabile con: a) la necessità di effettuare controlli radiologici in modo sistematico non avendo nessun criterio precedente di confronto sulla evoluzione della malattia; b) la standardizzazione di protocolli di follow-up che includevano esami di diagnostica radiologica, in questo caso verosimilmente RX del torace.

Figura 6. Diagnostica per immagini leggera: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig6 approf longcovid 8ott2021
La valorizzazione tariffaria delle prestazioni diagnostiche strumentali è più elevata per i casi guariti che per i controlli per tutte e quattro le tipologie di caso ma più marcatamente per i casi ricoverati. Per i due gruppi di casi ricoverati, il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 7). Questo dato potrebbe essere spiegabile sia con la necessità di effettuare controlli clinici e strumentali in modo sistematico dopo la malattia che per la standardizzazione di protocolli di follow-up che includevano esami di diagnostica strumentale, anche se con differenze tra le Aziende della Regione.

Figura 7. Diagnostica strumentale: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig7 approf longcovid 8ott2021
La valorizzazione tariffaria dei ricoveri ospedalieri è più elevata per i casi guariti che per i controlli per i casi ricoverati, più marcatamente per i casi ricoverati in terapia intensiva. Per i casi ricoverati in terapia intensiva il surplus di prestazioni consumate è più elevato per la prima che per la seconda ondata (figura 8).

Figura 8. Ricoveri e ospedalizzazioni: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig8 approf longcovid 8ott2021
La spesa farmaceutica è più elevata per i casi ricoverati guariti che per i controlli. Non si evidenziano sostanziali differenze tra le due ondate (figura 9).

Figura 9. Farmaceutica: spesa per tempo-persona, standardizzata per genere età e multimorbilità - Confronto caso-controllo e fra gruppi
fig9 approf longcovid 8ott2021

A cura di:

Paolo Francesconi, Benedetta Bellini, Carlo Fumagalli, Francesco Fattirolli